מבוסס על The compulsion to repeat the trauma: re-enactment, revictimization, and masochism.
Psychiatric Clinics of North America 1989;12.389-411:(2) by Bessel A. van der Kolk, MD

בשנות ההתהוות של הפסיכיאטריה המודרנית תשומת לב רבה הוקדשה לתפקיד המתמשך של חוויות טראומטיות מן העבר על חייהם של בני אדם בהווה. Charcot, Janet ופרויד כולם ציינו שחלקים מזיכרונות של אירועים טראומטיים שולטים בחייהם המנטליים של רבים מהמטופלים שלהם ובנו את התיאוריות על הטבע והטיפול בפסיכופתולוגיה על הכרה זו. ג'אנה (57) חשב שזיכרונות טראומטיים של אירועים טראומטיים ממשיכים להתקיים כרעיונות שלא הוטמעו ופועלים כמוקדים להתפתחות של מצבי תודעה אחרים, כולל תופעות דיסוציאטיביות, כגון מצבי פוגה, שיכחה ומצבים כרוניים של חוסר אונים ודיכאון. זיכרונות בלתי פתורים של הטראומה עשויים לחזור כתחושות פיזיות, דימויים מחרידים וסיוטים, התנהגות החוזרת על מה שהיה בעת היווצרות הטראומה, או שילוב של הדברים. Janet הראה כיצד אנשים שעברו טראומה הופכים להיות ממוקדים עליה: קושי להטמיע התנסויות שבאות מאוחר מכן, מתווסף לקיים. נראה כאילו "התפתחות האישיות נעצרה בנקודה מסוימת והיא אינה יכולה להתרחב עוד על ידי הוספה והטמעה של מרכיבים חדשים" (76). פרויד הגיע באופן עצמאי למסקנה דומה (43,45). תחילה הוא חשב, שלמרות שתסמינים היסטריים (הכוונה כאן למצבים של בעיות גופניות שמפגין המטופל שאין להן הסבר או הלך פעולה המתאים לדפוסים הפיזיולוגיים של הגוף ועם זאת מצבים אלו אינם בשליטה מודעת של המטופל. הערת המתרגמת) נגרמו על ידי "פיתוי" מיני בילדות אשר זיכרונות בלתי מודעים שלו התעוררו, כאשר בבגרותו האדם נחשף למצב שהזכיר לו את הטראומה המקורית. הטראומה פגעה באופן קבוע ביכולת להתמודד עם אתגרים אחרים, והאדם שלא עשה אינטגרציה של הטראומה נדון "לחזור על החומר המודחק כחוויה של ההווה במקום לזכור את הטראומה כמשהו השייך לעבר" (44). במאמר זה אני אראה כיצד הטראומה משוחזרת ברמה ההתנהגותית, הרגשית, הפיזיולוגית ונוירו-אנדוקרינולוגית, אשר השילוב בין כולם מסביר את מגוון תופעות החזרה על הטראומה.

אנשים רבים שיש טראומה בעברם, חושפים את עצמם, לכאורה בצורה קומפולסיבית, למצבים המזכירים להם את הטראומה המקורית. התנהגויות אלו של שחזור לרוב אינן מובנות ברמה המודעת כשייכות להתנסויות חיים קודמות. הדחף הזה לחזור על המעשה, קיבל התייחסות מחקרית מועטה במהלך 70 השנה מאז התגלה, למרות שהוא מוזכר דרך קבע בספרות הקלינית  (12,17,21,29,61,64,65,69,88,112,137). פרויד היה סבור שהמטרה של חזרה על המעשים היתה לקנות שליטה, אך הניסיון הקליני מראה שזה כמעט ולא קורה; במקום זאת, מקרים של חזרה גורמים לסבל נוסף לקורבנות ולאנשים הקרובים להם.

נראה כי ילדים נראים פגיעים יותר מאשר מבוגרים להתנהגויות קומפולסיביות ואובדן של זיכרון מודע של הטראומה (70, 136). מכל מקום, תשובות למבחני השלכה מראים שגם מבוגרים, מועמדים לחוות טווח רחב של גירויים המזכירים להם באופן מעורפל את הטראומה ולהגיב להם בהתאם (39, 42).

חזרה על הטראומה ברמה ההתנהגותית

בחזרה ברמת ההתנהגות על הטראומה, האדם עשוי להיות בתפקיד הקורבן או התוקף.

נזק לאחרים

החזרה על מצב הויקטימיזציה היא סיבה מרכזית לאלימות. פושעים עברו התעללות פיזית או מינית כילדים (55, 121). במחקר עדכני על 34 נערים שעברו התעללו מינית, מצאו Burgess ועמיתיו (20) קשר עם שימוש בסמים, עבריינות נוער והתנהגות עבריינית רק לאחר מספר שנים.Lewis  (89, 91)  למד בהרחבה את הקשר בין התעללות בילדות ונטייה לתקוף אחרים. לאחרונה הוא הראה כי מתוך 14 עבריינים צעירים שנדונו למוות על רצח בארה"ב בשנת 1987, 12 עברו התעללות פיזית ברוטלית וחמישה עברו מעשי סדום מצד קרובי משפחה (90). במחקר על עבריינים ממין זכר שגרמו מומים לעצמם, Brach-y-Rita הגיעה למסקנה (7) כי "שילוב של התכנסות פנימה, תגובה דיכאונית, היפראקטיביות, התנהגות התרה אחר גירויים, תחושה פגומה לכאב והתנהגות אלימה ותוקפנית המופנית כלפי עצמי או אחרים יכולה לנבוע מילדות בתנאים של חסך חומרי וחברתי. הרכב כזה של סימפטומים הוא תופעה נפוצה גם בקרב בעלי חיים שגדלו בחסך סביבתי".

הרס עצמי

התנהגויות של הרס עצמי שכיחות אצל ילדים שעברו התעללות.Green מצא (53, 54) ש-41% מהמדגם שלו של ילדים שעברו התעללות עסקו בהטחת הראש, מכות, גרימת כוויות וחיתוך. במחקר מבוקר עם עיוורון כפול של הנסיין אודות השלכות הטראומה של בעלי הפרעת אישיות גבולית, מצאנו קשר מובהק בין התעללות מינית בילדות וצורות שונות של התנהגויות של הרס עצמי מאוחר יותר בחיים, בעיקר חיתוך והרעבה עצמית (143a). דיווחים קליניים מראים באופן עקבי שאנשים המטילים מום בעצמם הם בעלי היסטוריה של התעללות פיזית או מינית, או ניתוחים חוזרים ונשנים (52,106,118,126). Simpson and Porter מצאו (126) קשר מובהק בין הטלת מום עצמי לבין צורות אחרות של פגיעה עצמית או הרס עצמי כגון שימוש יתר באלכוהול או סמים והפרעות אכילה. הם מסכמים את המסקנות של חוקרים רבים של בעיה זו בכך ש- "פעולות המכוונות להרס עצמי לא היו קשורות במקור עם קונפליקטים, אשמה ולחצים של הסופר אגו (מושג של פרויד המתייחס למצפון, הנטייה לדרוש מעצמנו הישגים והצטיינות, מוסריות וכו'. הערת המתרגמת), אלא לדפוסי התנהגות פרימיטיביים יותר שנובעים ממפגש מכאיב עם מטפלים עוינים (הכוונה כאן לאנשים שטיפלו בילד, כגון הורים ואחרים. הערת המתרגמת) בשנות ילדותם הראשונות".

רויקטימיזציה

רויקטימיציה היא ממצא עקבי (35,47,61). קורבנות של אונס סביר יותר שייאנסו שוב, נשים שעברו התעללות פיזית או מינית כילדות סביר יותר שימשיכו לעבור התעללות כבוגרות. קורבנות של התעללות מינית בילדות הן בסיכון גבוה לעסוק בזנות (38, 72,). Russel במחקר יסודי מאוד (120, 125) שערך על השפעות של גילוי עריות על חייהן של נשים, מצא שחלק מהן מצאו קשר שהן מודעות לו להיותן קורבן בגיל הילדות והשימוש שלהן בסמים, עיסוק בזנות וניסיונות אובדניים. במדגם מקרי, 38% מהנשים דיווחו על אונס או ניסיון לאונס אחרי גיל 14, בעוד ש-68% מהנשים שלהן עבר של התעללות מינית בילדות דיווחו על התרחשות מקרים אלה.27%  מהנשים דיווחו גם על אלימות בנישואין ו-53% על תקיפה מינית מצד דמות סמכותית, כגון מורה, איש דת או  פסיכותרפיסט. קורבנות של גילוי עריות אב-בת היו בעלות סיכויים של פי 4 מנשים שלא עברו גילוי עריות, להתבקש לדגמן למטרות פורנוגרפיות.

התנסות מחדש לאחר טראומה בבגרות

מעת לעת מופיעים דיווחים קליניים בנושא התנסות מחדש בטראומה (11, 59), אך מחקרים שיטתיים על חוויה מחדש ורויקטימיזציה אצל מבוגרים שעברו טראומה הם נדירים אפילו מאלו שנעשים בילדים. במחקר אחד 57% מהמבוגרים שעברו תאונת דרכים בעת האחרונה (68), הפגינו התנהגויות של חוויה מחדש ו- 51% חוו דימויים ויזואליים פולשים על בסיס קבוע. במחקר זה, התדירות שבה הופיעו הזיכרונות החוזרים ברמה הגופנית, כהתקפי פאניקה וחרדה, לא נבדקה. מחקרים על ילדים שנכוו (131) ומבוגרים שהיו שורדים של אסונות טבע ומעשה ידי אדם (67, 124) הראו שלאורך זמן, היזכרות סימלית או ויזואלית וחוויה מחדש ברמה ההתנהגותית הם הנפוצים ביותר, אולם במקביל קיימת חרדה תמידית וכרונית שאפשר לפרש אותה לחוויה מחדש של הטראומה ברמה הסומטו-סנסורית (גופנית – חושית), המנותקת מהייצוג הלשוני של הטראומה (141). ישנם מחקרים ספורים (65, 109 ,64) של אנשים החיים מחדש את הטראומה ביום השנה להתרחשותה. למשל, לוחם וויטנאם שהדליק סיגריה בלילה וגרם למותו של חבר מנשקו של צלף וייטקונג ב-1968, החל משנת 1969 ועד 1986, ביום השנה המדויק, בשעה ובדקה שזה קרה, הוא חזר וביים שוד מזויין על ידי שהסתיר את אצבעו בכיסו והבליט אותה החוצה כאילו הוא מאיים האקדח, על מנת לגרום לשוטרים לפתוח עליו באש. החוויה הכפייתית מחדש של הדברים נפסקה ברגע שהוא הבין את המשמעות של הדברים.

התקשרות חברתית והתגובה הטראומטית

בני אדם תלויים מאוד בתמיכה חברתית לתחושת הביטחון שלהם, לתפיסת משמעות, כוח ושליטה (15,15,93). אפילו ההתבגרות הביולוגית שלנו מושפעת בחוזקה מטבעה של ההתקשרות המוקדמת שלנו (137). טראומטיזציה מתרחשת כאשר הן המשאבים החיצוניים והן הפנימיים אינם כשירים להתמודד עם איום חיצוני. התבגרות פיזית ורגשית, יחד עם שינויים פנימיים בתגובתיות הפיזיולוגית לסכנה הנתפסת, משחקים תפקיד חשוב ביכולת להתמודד עם איום חיצוני (77). נוכחותם של מטפלים מהמשפחה
גם היא משחקת תפקיד חשוב ביכולת לעזור לילד לבקר ולהתאים את תגובת העוררות הפיזיולוגית שלו (146). בהעדר מטפל (כגון הורה או דמות משמעותית אחרת – הערת המתרגמת), ילדים חווים בצורה קיצונית עוררות יתר או תת עוררות שגורמות לנזק פיזיולוגי ובלבול (38). נוכחותו של מטפל שאפשר לסמוך עליו בעיניים עצומות כאשר המשאבים שלהם עצמם אינם מספיקים, היא חשובה ביותר בהתמודדות עם איומים. אם המטפל דוחה את הילד או מתעלל בו, ילדים נוטים להפוך למעוררים יתר על המידה. כאשר אותו אדם שאמור להוות מקום של ביטחון וטיפוח הופך בו זמנית גם למקור של סכנה שיש למצוא הגנה מפניו, ילדים מתמרנים את עצמם כדי ליצור מחדש תחושה מסוימת של ביטחון. במקום לפנות נגד המטפלים שלהם וכך לאבד את הגנתם, הם מאשימים את עצמם. הם הופכים להיות תלויים באימה ורעב אינסופי במטפלים שלהם, צייתנים ואחוזי חרדה (24).

Bowlby קורא לתופעה "דפוס התנהגות שבו הימנעות מהם מתחרה בצורך בקרבה ודאגה מצדם ושבו התנהגות של כעס עתידה להתבטא" (16). מחקרים של Bowlby  ו- Ainsworth על בני אדם (1) ומחקרים של Harlow ויורשיו (58, 114) על פרימטים (קופים – הערת המתרגמת), מדגימים את התפקיד הקריטי של "הבסיס הבטוח" למען ההתפתחות החברתית הנורמלית, ברמה הביולוגית. ככל שילדים מתבגרים, הם רוכשים סכמה קוגניטיבית חדשה שבה הם משלבים את החוויה הנוכחית שלהם בחיים. סכמות קוגניטיביות אלו, המתרחשות לעד, מפחיתות את התלות בסביבה לשם הרגעה ומגבירות את היכולת האישית לווסת את העוררות הפיזיולוגית נוכח איום. כך, הבשילה הקוגניטיבית של הפרט נמצאת באינטראקציה עם רמת הבלבול הפיזיולוגי על מנת לקבוע את היכולת של עיבוד מנטלי של חוויות טראומטיות בפוטנציה (137, 141).

הבדלים בין המינים

התדירות שבה ילדים שעברו התעללות חוזרים בה על אינטראקציות תוקפניות נראתה ל-Green כקשר בין הדחף הכפייתי לחזור על הטראומה וההזדהות עם התוקף, אשר מחליפים את הפחד וחוסר האונים בהרגשה של היותו כל יכול (23). ישנם הבדלים משמעותיים בין המינים בדרך שבה קורבנות טראומה מעבדים את חוויית ההתעללות שלהם. מחקרים של Carmen ועמיתיו (22, 71) ואחרים מראים כי גברים ובנים שעברו התעללות נוטים להזדהות עם התוקף והופכים מאוחר יותר אחרים לקורבנות בעוד שנשים נוטות להתקשר לגברים מתעללים שממשיכים את ההתעללות בהן עצמן ובילדיהן.

Reiker ועמיתיו (113) הצביעו כי "העימות עם אלימות מאתגר את ההנחות הבסיסיות ביותר שלנו על עצמנו כבלתי פגיעים ובעלי ערך כשלעצמנו ועל העולם הצודק שהסדר שולט בו. אחרי ההתעללות התפיסה של הקורבן את עצמו ואת העולם לעולם לא תחזור להיות מה שהיתה: היא חייבת לעבור בנייה מחדש כדי לשלב בה את חוויית ההתעללות". לקיחת אחריות על ההתעללות מאפשרת לרגשות של חוסר אונים להפוך לאשליה של שליטה. באופן אירוני, קורבנות של אונס אשר מאשימים את עצמם, הם בעלי סיכויי החלמה טובים יותר מאשר אלו שאינם לוקחים אחריות אשלייתית לעניין: היא מאפשרת לשמור את מוקד השליטה הפנימי ולמנוע הרגשה של חוסר אונים. לילדים נטייה חזקה אף יותר להאשים את עצמם: "ילדים חייבים להיאחז בתמונת ההורה הטוב על מנת להתמודד עם עוצמת הפחד והזעם נוכח החוויות המייסרות שלהם" (113). כעס המכוון כלפי עצמי או אחרים מהווה בעיה תמידית אצל אלו שעברו התעללות.Reikers  מסכם ש"פעולה זו של acting out לא מובנת ברוב המקרים על ידי השורדים או הקלינאים כחזרה מחדש על הטראומה ואירועים אמיתיים מהעבר".

תגובת הפירוד – THE SEPARATION REPONSE

פרימטים פיתחו דרכים מורכבות ביותר שנועדו לשמר התקשרויות; הם תלויים מאוד במטפלים שלהם בתחילת חייהם. בפרימטים בדרגה נמוכה, התלות מתבטאת בעיקר בקשר פיזי, בבני אדם היא מקבלת השלמה בתקשורת מילולית.Mc-Lean מציע (93) שהשפה היא התפתחות של קריאת הפירוד של היונקים, שגורמת למטפלים לספק בטחון, טיפוח וגרייה חברתית. פרימטים מגיבים לפירוד מדמויות שהם קשורים אליהן כאל איום ישיר. כך, ילדים קטנים שאינם מסוגלים להעריך את העתיד לקרות, חווים חרדת
נטישה ברגע שהאם יוצאת משדה ראייתם. Bowlby תיאר את מחאת הפירוד ושלבי הייאוש של תגובה זו בפירוט רב (14, 15). ככל שבני אדם מתבגרים, הם מפתחים מאגר הולך וגדל של תגובות התמודדות, אך גם כבוגרים, בני אדם תלויים מאוד בתמיכה חברתית בתהליך ההתגברות על טראומטיזציה, ותחת איום הם עדיין עשויים לקרוא לאמהותיהם לעזרה (57). אובדן פתאומי של התקשרות, בלי אפשרות לשלוט בו, מהווה מרכיב חיוני בהתפתחות של תסמונת דחק פוסט טראומטית (45, 88, 92, 138). במהלך חשיפה לאימה קיצונית, אפילו אנשים בוגרים נוקטים בתגובות של ייאוש ומחאה (כעס וצער, פלישה ואובדן תחושה) שגורמות להם לפנות אל המקור הראשון הקרוב ביותר של תמיכה על מנת לחזור למצב של רגיעה פסיכולוגית ופיזיולוגית. כך, איום חיצוני קיצוני עלול לגרום להתחדשות של תגובות הצמדות וחרדת נטישה הן אצל ילדים והן אצל מבוגרים (8, 41, 111) בגלל החשיבות הרבה של מערכת ההתקשרות, גיוס של תמיכה חברתית הינה מרכיב חשוב בטיפול ב-תסמונת הדחק הפוסט טראומטית (PTSD).

התקשרות מוגברת נוכח מצב של סכנה

אנשים באופן כללי וילדים בפרט, מחפשים התקשרות מוגברת נוכח סכנה חיצונית. כאב, פחד, עייפות ואובדן של דמויות אהובות ומגוננות יכולים לעורר מאמצים למשוך טיפול מוגבר (8, 41, 111) וברוב התרבויות קיימים טקסים שנועדו לאפשר זאת. כשאין גישה למקור רגיל של נחמה, אנשים עלולים לפנות לקבל נחמה אל המענים עצמם (14, 38, 80, 102). מבוגרים וילדים כאחד, יכולים לפתח התקשרות רגשית עזה לאנשים אשר בסופו של דבר מענים אותם, מכים אותם ומאיימים עליהם. בני ערובה שילמו ערבות על השובים שלהם, הביעו משאלה להינשא להם או קיימו עמם קשר מיני (31); ילדים שעברו התעללות נצמדים אל ההורים שלהם ומסרבים להיות מורחקים מהבית (31, 80); אסירים במחנות מעצר נאציים חיקו לעתים את השובים שלהם על ידי זה שתפרו לעצמם חיקויי מדים של ה-SS משיירי בגדים שמצאו (11). כאשר צפה Harlow את ההתנהגות הזאת בפרימטים שאינם בני אדם, הוא הצהיר כי "ההשלכה המיידית של דחייה אימהית היא הקצנה של חיפוש קרבה מצד הגור" (114).

Walker (145) וDutton- & Painter (31) ציינו שהקשר בין הבעל המכה לאישה מוכה בנישואין אלימים, הוא כמו הקשר בין שובה לשבוי, או מנהיג כת והחסיד שלו. עובדים סוציאליים, משטרה וצוותים משפטיים נתקלים בתסכול מתמיד לנוכח חוזקו של קשר זה. הגעגועים של האישה אל הבעל המכה גוברים על זיכרון האימה והיא מתחילה לחפש תירוצים להתנהגות שלו. הדפוס הזה כל כך חזק, עד שנשים שנמצאות בסוג כזה של מערכת יחסים הופכות להיות מושא לכעס עז של עובדי השירותים הסוציאליים. הן נקראות מזוכיסטיות, וכמו מונחים פסיכיאטריים אחרים, גם מונח זה מופעל באופן כוללני בלי לנסות להבין את הסיבות שמתחת לפני השטח ולתת טיפול לבעיה.Walker  (145) היה הראשון שיישם עקרונות של אטיולוגיה במחקר של התקשרויות טראומטיות בזוגות מסוג כזה. המרכיב המרכזי הוא תחושת השבי, העדר חדירות לתוך מערכת היחסים הזו והעדר של השפעה חיצונית ותמיכה חיצונית (31, 62, 119, 145). הקורבן מארגנת את חייה באופן טוטאלי סביב הצורך לרצות את השובה שלה ולהיענות לדרישותיו. כפי שמציינים Dutton וPainter – , ההיענות שלו נותנת לגיטימציה לדרישות שלו, בונה מאגר של כעס מודחק ותסכול מצידה (שיכולים לבוא לידי ביטוי כשהיא מתגרה בו ומשיבה מלחמה בזמן וויכוח, אשר מוביל להסלמה באלימות), בו בזמן שהורסת את האפשרות שלה למצוא הזדמנויות לבנות רשת תמיכה שתעזור לה בסופו של דבר לעזוב את מערכת היחסים".

Walker הבהיר (145) את פרדיגמת החיזוק הבלתי קבוע במערכות יחסים אלו כשהוא משתמש במודל הידוע אצל בעלי חיים של פרס- עונש. בהתעללות בילדים או הכאה של בת הזוג, מנגנון זה מועצם על ידי הניגוד החריף בין האימה שאחריה השלמה ופיוס. כאשר חיזוק שלילי כזה מופיע לסירוגין, התגובה המחוזקת יוצרת קשר עז בין הקורבן לבין המתעלל. במהלך ההתעללות, קורבנות נוטים להתנתק באופן רגשי יחד עם תחושה של חוסר אמון בממשות האירוע שמתרחש באותו זמן ממש. לאחר מכן מגיעה תגובה
פוסט טראומטית טיפוסית של אובדן תחושה והגבלה פיזית, שהתוצאה שלהן היא העדר פעילות, דיכאון, האשמה עצמית והרגשה של חוסר אונים.Walker  (145) מתאר את התהליך כך: "המתח נבנה בהדרגה" (במהלך השלב הראשון), מתפרץ אירוע של הכאה (במהלך שלב שתיים), "ישנה התפייסות מרגיעה ואוהבת" (שלב שלוש). האלימות מאפשרת עיסוק אמוציונלי אינטנסיבי וסצנות דרמטיות של סליחה, פיוס ומגע פיזי אשר משיבים את הפנטזיה של איחוד וסימביוזה (87, 140). על כן, ישנם שני מקורות לחיזוק: הצטברות המתח לקראת האלימות והשלווה, וכניעה שלאחר מכן. שתי התגובות האלה, כשהן ממוקמות במרווחים מתאימים, מחזקים את הקשר הטראומטי בין הקורבן לבין המתעלל (31,145). בדרגות עוצמה שונות, הזיכרון של אירועי ההכאה הוא תלוי הקשר או מנותק לחלוטין וכך, רק כאשר מתחדש מצב האימה, חוזר הזיכרון במלוא עוצמתו. הדבר מפריע להפעיל שיקול דעת נבון ביחס למערכת היחסים ומאפשר לגעגועים לאהבתו של המתעלל לגבור על הפחדים מהמציאות.

פגיעות לפתח התקשרויות טראומטיות

לפחות ארבעה מחקרים אודות אלימות במשפחה (40, 48, 63, 132) מצאו קשר ישיר בין דרגת החומרה של ההתעללות הפיזית בילדות לבין אלימות מאוחר יותר בנישואין. מעניין לציין כי פרימטים לא אנושיים, שנחשפו להתעללות וחסך בראשית חייהם, סביר יותר שיפתחו מערכות יחסים אלימות עם בני גילם או בוגרים (134). כמו אצל בני אדם, זכרים נוטים להיות אלימים יתר על המידה ואילו נקבות כושלות בהגנה על גוריהן במצבי סכנה. בשום קבוצת מין לא מתפתחת יכולת לקיים אינטראקציות חברתיות שלוות ומתמשכות (134).

אנשים שנחשפו לאלימות בילדות המוקדמת מקבלים אותה כדרכו של עולם. הם צופים בחוסר האונים הכרוני של אמם, את ההתחלפות הכרונית של התפרצויות אלימות וגילויי חיבה מצד האב; הם לומדים שלהם עצמם אין שליטה. כבוגרים הם מקווים לבטל את העבר על ידי אהבה, גילויי יכולת והתנהגות מצטיינת (46, 87, 145). כשהם נכשלים, סביר שימצאו הגיון במצב על ידי כך שיאשימו את עצמם. יש להם ניסיון מועט בפתרון בלתי אלים של סכסוכים, במערכות יחסים הם מתנדנדים בין ציפייה להתנהגות מושלמת המובילה להרמוניה מושלמת, לבין במצב של חוסר אונים, שבו כל תקשורת מילולית היא חסרת תועלת. חזרה למנגנוני התמודדות מוקדמים, כגון האשמה עצמית, אובדן תחושה (באמצעות התכנסות רגשית, סמים ואלכוהול) ואלימות פיזית אשר יוצרת חזרה על טראומת הילדות ו- "חזרה של החומר המודחק" (1, 42, 46, 137).

תגובות ביולוגיות לטראומטיזציה

תגובה של עוררות גבוהה כרונית ברמה פיזית נוכח גירויים המזכירים את הטראומה, הינה מאפיין מרכזי של תגובה טראומטית, וזכתה לתיעוד נרחב במגוון רחב של אנשים שעברו טראומה, כולל קורבנות של התעללות בילדות, כוויות, אונס, אסונות טבע ומלחמה (2, 78, 84, 107, 133, 142). בשל היכולת הירודה שלהם לווסת עוררות פיזיולוגית, המובילה ליכולת ייזומה להשתמש בסמלים ודמיון כדי להתגבר על מתח, הם נוטים לחוות מתחים מאוחרים כמו מצבים גופניים, ולאו דווקא אירועים ספציפיים אשר דורשים אמצעים ספציפיים להתמודדות איתם (142). כך, קורבנות של טראומה מגיבים לגירויים בהווה כאילו הטראומה חזרה, בלי מודעות לכך שפגיעה מהעבר ולא מתח של ההווה הוא הבסיס לתגובות העוררות הפיזיולוגית הללו. עוררות היתר מתערבת עם היכולת לעשות הערכה רגועה ומונעת פתרון ואינטגרציה של הטראומה (142). הם מגיבים לאיומים כאל מצבי חירום הדורשים פעולה, במקום משהו הדורש חשיבה.

עוררות יתר כרונית כתגובה לאתגרים חדשים מצויה גם אצל בעלי חיים שנחשפו להלם שממנו לא יכלו להימלט (5). למעשה, התופעה משכה את תשומת לבנו לאפשרות של שימוש במודל זה של בעלי חיים במחקרים על בני אדם שעברו טראומטיזציה (142). בני אדם ויונקים אחרים דומים מאוד ביולוגית במובן של התנהגויות לא מורכבות כמו תגובות הלחימה, הבריחה והקיפאון. חשיפה לאירועים מכאיבים שלא ניתן להימלט מהם יש לה השפעות התנהגותיות ופיזיולוגיות, הכוללות: (1) ליקוי בלמידה של דרכי הימלטות ממצבים מכאיבים חדשים, (2) מוטיבציה ירודה ללמוד אופציות חדשות, (3) מצוקה סובייקטיבית כרונית (94) ו- (4) נטייה מוגברת לפתח גידולים ודיכוי של המערכת החיסונית (143). כל אלו הם לא תוצאה של ההלם עצמו אלא תסמונת חוסר האונים שבה בעל החיים חווה העדר שליטה באפשרות להפסיק את ההלם.

מספר נירו-טרנסמיטורים נצפו כמושפעים מהתנסויות מפחידות שאין מפלט מהן; יש להם כמות מופחתת של נוראפניפרין בנוזל עמוד השדרה במצב מנוחה, אבל תחת מתח הם מגיבים בעוררות גבוהה הרבה יותר מבעלי חיים אחרים. משהו שיבש את היכולת של האורגניזם לווסת את מידת העוררות (116,  142 ,37, 95, 115). מעורבת כאן גם אי סדירות של מערכת הסרוטונין (123, 139). סרוטונין נחשב לנוירוטרנסמיטור שמעורב במידה מירבית בוויסות פעילותם של אנורוטרנסמיטורים אחרים (19); הוא גם מעורב בכיוונון עדין של תגובות רגשיות, בעיקר עוררות ותוקפנות (18). טראומטיזציה גורמת גם לאי סדירות במערכת האופיאטית בבעלי חיים ובני אדם. אנו נדון בתופעה זו ואיך היא יכולה להסביר את החשיפה הכפייתית החוזרת לטראומה.

למידה תלויית הקשר

גם Janet וגם פרויד הבחינו כי שאריות של זיכרונות מוקדמים יכולים להתעורר באמצאות אירועים מאוחרים יותר הגורמים לחוויה מחדש של טראומות ילדות בצורה של מצבים רגשיים, חרדה והתנהגות המשחזרת את הטראומה. ככלל, למטופלים שלהם היה זיכרון חלש של אירועי הילדות, עד שאלו הוחזרו באמצעות ההיפנוזה, למצב תודעה הדומה לזה שבו היו בשעת התרחשות  הטראומה. בכמה עשורים קודמים, תופעות אלו קיבלו אישוש מדעי עם הגילוי של למידה תלויית הקשר. לדוגמא, מה שנלמד תחת השפעה של סם מסוים, נוטה להפוך למנותק ולכאורה אבוד עד לחזרתו של אותו מצב תודעה הזהה לזה שבו הזיכרון אוחסן בתחילה. תלות בהקשר יכולה להיות קשורה לרמות העוררות. לדוגמא, למידה תלויית הקשר אצל בני אדם נוצרת על ידי חומרים מעוררים ומדכאים, כמו אלכוהול, מריחואנה, ברביטואטים ואמפתמינים כמו גם חומרים פסיכואקטיביים (32). ראקטיבציה של למידה מוקדמת היא אוטומטית יחסית: רמזים הקשריים מעוררים ישירות זיכרונות ללא מודעות למעבר. ככל שיש זהות גדולה יותר בין הגירויים ההקשריים לבין התנאים השולטים בזמן של האיחסון המקורי של הזיכרונות, כך סבירה יותר אפשרות השליפה. הן אירועים פנימיים, כמו רגשות מסוימים, והן אירועים חיצוניים, המזכירים את הטראומה המוקדמת, יכולים לעורר את הרגשות של הקורבנות כפי שהיו במצב המקורי שבו נוצרה הטראומה. כך, נשים מוכות, שבדרך כלל מתנהגות בצורה תקינה, יכולות לחוות את עצמן בתוך מצב ההכאה כמו ילד מבוהל ממש כפי שהיו בבית אלים שבו שלט אלכוהוליזם (119). באופן דומה, אנשים שהשתתפו במלחמה יכולים להיות נעדרי סימפטומים עד אשר יהיו בסיטואציה אינטימית עם בן זוג ויתחילו לחיות מחדש רגשות של אובדן, אבל, פגיעות ונקמה הקשורות למוות של מפקד בשדה הקרב, אך רגשות אלו מקושרים בצורה בלתי נכונה למרכיב כלשהו במערכת היחסים הנוכחית. שחרור העכבות המהווה תוצאה של שימוש באלכוהול או סמים מהווה גורם ממריץ המחזק את הופעתם של התנסויות אלו של חוויה מחדש, אשר יכולים ליטול צורה של acting out דרך אירועים אלימים בעלי אופי מיני או אחר (107).

במהלך מצבים של עוררות אוטונומית מאסיבית, זיכרונות מוטבעים בצורה עזה, אשר משפיעה על פעולות ופרשנויות של אירועים בעתיד. אקטיבציה ארוכת טווח של שבילי זיכרון נצפתה בבעלי חיים אשר נחשפו לגירויים גורמי מתח עז (51, 81). תופעה זו יוחסה לפעילות מאסיבית של נוראדרנלין בזמן מתח (129). באנשים שעברו טראומה, חוויה מחדש של התנסויות ברמה המוטורית או הויזואלית, סיוטים, פלאשבקים ופעולה מחדש, באים אחרי עוררות פיזיולוגית (30). הפעלה מחדש של נתיבי זיכרון רדומים יכולה להיות מוסברת על ידי כך שמתח בהווה נחווה כחזרה על טראומה מהעבר.

"חזרה של חומר מודחק" מופיעה במצבים של איום

בתנאים רגילים, רוב האנשים שעברו טראומה יכולים להסתגל במובנים הפסיכולוגי והחברתי. מחקרים הראו שהדבר נכון לגבי קורבנות של אונס (82), נשים מוכות (63) וקורבנות של התעללות בילדות (53). פרימטים שאינם בני אדם שנחשפו לתקופות ארוכות של בידוד יכולים בעתיד להשתלב בהצלחה חברתית. אולם הם אינם מגיבים למתח באותו אופן שעושים זאת בני קבוצת גילם שלא עברו טראומטיזציה. מחקרים במעבדת הפרימטים בויסקונסין הראו שגם אחרי הסתגלות חברתית טובה בהתחלה, עוררות אמוציונלית או פיזית מוגברת גורמת להתכנסות חברתית או תוקפנות (86). גם קופים שהחלימו בכל מובן אחר, נוטים להגיב בצורה לא הולמת לעוררות מינית ולא מכבדים איתותים חברתיים כשהם מאוימים על ידי בעלי חיים שולטים (4, 95, 101). בעלי חיים עם היסטוריה של טראומה מגיבים תגובה קטכולמינית חריפה למתח (85) וגם תגובת קורטיזול מוגברת (25).

מתח גורם לנסיגה לדפוסי התנהגות מוקדמים לכל רוחבה של ממלכת בעלי החיים. בניסויים על עכברים, Michell ועמיתיו (98, 99) גילו שמצב עוררות קובע כיצד יגיב בעל החיים לגירויים. במצב של עוררות נמוכה, בעלי החיים נוטים להיות סקרנים ולתור אחר חידושים. במצב של עוררות גבוהה, הם מפוחדים, נמנעים מחידושים ונצמדים להתנהגויות מוכרות בלי קשר לתוצאותיהן. במצב רגיל, בעל החיים יבחר את האפשרות הנעימה ביותר מבין שתי אפשרויות. במצב של עוררות יתר, הוא יחפש את המוכר, בלי קשר לתגמולים הפנימיים (99). כך, בעלי חיים שקיבלו הלם חשמלי, יחזרו לקופסה שבה קיבלו הלם בתחילה, במקום מיקום מוכר פחות שאינו מקושר עם העונש. כך למעשה הגבירו החיות הנענשות את חשיפתן להלם חשמלי ככל שהניסוי נמשך (98).Mitchell  סיכם כי התמדה זו משמשת לוויסות רמת העוררות. כיוון שגירוי חדש יגרום לעלייה בעוררות עוד מעבר לרמתה הגבוהה זה מכבר, בעל החיים נמנע מהחידוש בכל מחיר, למרות שיש לו סיכוי להפחית את רמת הכאב (10,122).

"מחיר ההנאה ויתרונות הכאב"

Solomon הציע (127) את "תיאוריית התהליך המנוגד של מוטיבציה נרכשת" כדי להסביר את ההתנהגות הממכרת של אירועים מכאיבים. הוא מציין כי חשיפה לגירויים, נעימים או לא נעימים, יכולה להוביל להתרגלות; מצב של הימנעות או ההתכנסות שבאה לאחר מכן יכולים להיות בעלי חיים משל עצמם ולהפוך למקור מוטיבציה יעיל. בהתמכרויות לסמים, למשל, המוטיבציה משתנה מהשגת הhigh- (הנאה) לשליטה במצב מכאיב של נסיגה.

בניגוד לנטילת סמים, שהיא בדרך כלל נעימה, גירויים רבים שבתחילה הם מכאיבים, כמו רחצה בסאונה, ריצת מרתון או קפיצה על מצנח, יכולים להיתפס בסופו של דבר כמתגמלים מאוד על ידי אנשים שנחשפים שוב ושוב למצבים מפחידים ומכאיבים אלה. קופצים עם מצנח, משתמשי סאונה ורצי מרתון חשים התעלות ורווחה נפשית כתוצאה מפעילויות מכאיבות בתחילה אלו. מקורות הנאה  חדשים אלה הופכים להיות בלתי תלויים בפחד שהיה נחוץ כדי לייצר אותם בתחילה. סלומון מסכם בכך שהתנהגויות מסוימות יכולות להיות מהנות מאוד "אם הם מופקים מתהליכים מכאיבים, הם יכולים להוות מקור יציב של הנאה לאחר הסרת לחיזוק השלילי. פחד על כן הוא בעל השלכות חיוביות משלו (127).

סלומון ועמיתיו יישמו תצפיות אלו לתהליכים של הטבעה והתקשרות חברתית. מחקרם הראה שבעלי חיים צעירים הגיבו במצוקה מוגברת לפרידות חוזרות ונשנות (66). לא חלה התרגלות, וההתקשרות אפילו גברה, בתנאי שאובייקט ההטבעה הוצג בתדירות סדירה יחסית.Starr הדגים (130) שיש תקופת דעיכה קריטית, הזמן הדרוש להיווצרות של תגובת נסיגה, שבה השפעת הגירוי המקורי מתפוגגת. אם הגירוי המחזק של ההטבעה או ההתקשרות מוצג במרווחים הגדולים מתקופת הדעיכה הקריטית, ההתקשרות המוגברת לא תתרחש. בכל מקרה, בעלי חיים שנחשפו קודם לכן לפרידות חוזרות הם פגיעים יותר למצוקה מוגברת בפרידות הבאות: "חשיפה חוזרת לאובייקט ההטבעה דרשה פחות זמן ופחות חשיפות מאשר החשיפה המקורית". חוזק ההטבעה דועך בסופו של דבר מחוסר שימוש, אך שאריות מסוימות של התנסויות מן העבר נשארות ומקילות את ההפעלה מחדש של מערכת שהיתה רדומה קודם לכן. התמכרות מחדש לניקוטין ואופיאטים מופיעה הרבה יותר מהר מאשר ההתמכרות המקורית. אם Starr צודק, הרי שתהליך דומה מסביר את ההתקשרות החברתית לאובייקט מכאיב וכך "חוק ההתקשרות החברתית יכול להיות זהה לחוק ההתמכרות לסמים" (130).

סולומון ועמיתיו ביססו על ידי ניסויים את התופעה שבעלי חיים ובני אדם מתרגלים לגירוי המקורי, בין אם הוא מורפין, צניחה, ריצת מרתון. אך תסמונות הגמילה שמגיעים אחרי מספר רב של אירועים מעוררים שומרים על שלמותם לאורך זמן, וחוזרים מחדש כאשר מוצגים הגירויים המקוריים (127). כך, המחזק החיובי מאבד קצת מכוחו, אך המחזק השלילי צובר כוח ונשאר זמן רב יותר: צנחנים ממשיכים להרגיש התעלות אחרי הקפיצה, גם כאשר הם מרגישים במינון מופחת מהשנה קודם לכן . סולומון משער שאנדורפינים מופרשים בתגובה למתחים סביבתיים מסוימים ומשחקים בתפקיד של התהליך המנוגד. לאחרונה מצאנו ראיות התומכות בהשקפה זו.

התמכרות לטראומה

אנשים מסוימים שעברו טראומה ממשיכים להיות עסוקים בה במחיר של חוויות חיים אחרות (137, 141) וממשיכים ליצור אותה מחדש לעצמם ולאחרים. חיילים ששרדו מלחמה, יכולים לעבוד כשכירי חרב (128), שורדות של גילוי עריות יכולות להפוך לזונות (47, 120, 125) וקורבנות של התעללות פיזית מעוררים לכאורה המשך התעללות במשפחות אומנות (53), עיסוק בהטלת מום בעצמם או פציעה עצמית (143a). אחרים מזדהים עם התוקפן ועושים לאחרים את מה שעשו להם (21, 39 ). מבחינה קלינית, לאנשים אלו יש תחושה מעורפלת של דאגה, ריקנות, שעמום וחרדה כשהם אינם מעורבים בפעילויות שאינן מזכירות את הטראומה. אין ראיות  התומכות לרעיון של פרויד שחזרה על הטראומה מובילה לשליטה ופתרון. למעשה, לחיות מחדש את הטראומה שוב ושוב בתוך פסיכותרפיה יכולה לשמש כגורם שמחזק את עיסוק היתר בה והפיקסציה.

מתבוננים רבים בהתקשרויות טראומטיות שיערו שהקורבנות הופכים להיות מכורים למתעללים בהם. Erschak שואל (33): למה המכה לא מפסיק כאשר הפציעה והכאב נראים לעין ולמה הקורבן לא עוזב? הוא עונה ש- "הם מכורים זה לזה ולהתעללות. המערכת, האינטראקציה והיחסים משתלטים; המשתתפים הופכים להיות מכורים חסרי אונים".

אופיאטים אנדוגניים והתקשרות

כך,Starr  (130),Solomon  (127),Erschak  ואחרים אולי צודקים בהשערתם כי אנשים יכולים להיות מכורים מבחינה פיזיולוגית זה לזה. ישנן ראיות נכבדות לכך שהתקשרות אנושית, היא בחלקה מתווכת דרך מערכת האופיאטים האנדוגניים. מחקר בפרימטים לא אנושיים מראה כי התקשרות חברתית קשורה להתפתחות של פעילויות ניורו-ביולוגיות של המוח הפרימטי. התערבות מוקדמת בהתקשרות גורמת לשינויים פסיכו-ביולוגיים שלא רק מחזקים את היכולת להתמודד עם ניתוקים חברתיים בעתיד אלא מפריעים לתהליכים הוריים ויוצרים את אותה פגיעות גם בדור הבא.

בשנים האחרונות נצבר ידע על מעגלי מוח המעורבים באחזקת ההתנהגות של ההתקשרות ומתברר שאותם מעגלים ממש מלאים ברצפטורים אופיאטיים. מחקרים התנהגותיים מראים שמערכת של אופיאטים המופרשים על ידי הגוף עצמו משחקת תפקיד חשוב בשימור ההתקשרות החברתית. על פי Pankseep ועמיתיו, תגובת הפרידה בעכברושים יכולה להיות מעוכבת על ידי מנות של חומרים ניורו-אקטיביים. הממצאים הראו אפקטים התנהגותיים מובהקים. הזרקות מזעירות של מורפין יצרו הן את זעקת הפרידה
בגורי עכברושים והתגובה האימהית להם (100, 103-105). אמהות שטופלו על ידי מורפין (1 מ"ג לק"ג) לא מתייחסות לפולשים זכרים, לעתים קרובות כלל לא מנסות להגן על הצאצאים שלהן. אחת האמהות הרשתה לפולש הזכר לטרוף את גוריה.

חסימת הרצפטורים האופיאטיים על ידי נלוקסין גורמת לעלייה בנטייה להיות בקבוצה בין פרימטים לא אנושיים, בעוד אקטיבציה של המערכת האופיאטית במוח מפחיתה את הנטייה לעדריות (34, 104). העדר טיפול בשבועות הראשונים של החיים מפחית את מספר הרצפטורים האופיאטיים בתוך הcingulate gyrus- בעכברים (13).Panlsepp  ועמיתיו הראו שאובדן התמיכה החברתית מפחיתה את הפעילות האופיאטית ויוצרת סימפטומים של גמילה; מעגלים אמוציונליים המתווכים את רגשות הבדידות והפאניקה, כפי הנראה, ופעלים או משוחררים מעיכוב. אי שיקום של ההתקשרות החברתית יכולה, בין יתר השינויים הנוירולוגיים, להפעיל את המערכת האופיאטית, וזו מקילה את מצוקת הפרידה ומחזקת את הקשרים החברתיים הקיימים (103). אם פעילות האופיאטים במוח ממלאה את הצרכים החברתיים, חסימה שלה אמורה להשפיע על צורות אחרות של סיפוק, כגון מין. ואמנם כך, המערכת האופיאטית נמצאת באינטראקציה עם המערכת המסדירה הפרשה של סטרואידי-מין (56) ונלוקסין מעודד התנהגות מינית בסוגים מסוימים של יונקים (49, 96).

רמות גבוהות של מתח (3), כולל מתח חברתי (97), מפעילים את המערכת האופיאטית. בעלי חיים שנחשפו להלם חשמלי שלא יכלו להימלט מפניו פיתחו מהר למדיי הרדמה תלויית-הלם (SIA) כאשר נעשתה חשיפה חוזרת להלם. תגובה זו של הרדמת הכאב מתווכת על ידי מערכת האופיאטים האנדוגניים אשר ניתן לעצור את פעילותה על ידי חוסם הרצפטור האופיאטי נלוקסון (79). בבני אדם נצפתה עלייה באנקפלינים ואנדורפניים מסוג בטא בעקבות כמות גדולה של גורמי מתח (26, 28, 73). במחקרים שבדקו את הכלליות של תופעת הSIA- ואת קיומה אצל בני אדם, מצאו ששבעה מתוך שמונה וותיקי וויטנאם שסבלו מPTSD- הראו ירידה של 30% בתפיסת הכאב כאשר צפו בסרט המתאר קרב בויטנאם. את אותה ההרדמה שהושגה אפשר לבטל על ידי נלוקסון (107, 143a). מידה כזאת של הרדמה הושגה באמצעות צפייה בת 15 דקות בסרט הקרב והיא היתה שוות ערך להזרקה של 8 מ"ג מורפין. הסקנו שBeecher – (9) צדק כאשר צפה שחיילים פצועים דורשים פחות מורפין ושיער ש- "רגשות חזקים יכולים לחסום כאב" בגלל שחרור של אופיאטים אנדוגניים. הניסויים שלנו הראו שגם אנשים שנחשפים לטראומה בבגרותם, כאשר נחשפו מחדש למצבים המזכירים את הטראומה התעוררה אצלם תגובה של הפרשת אופיאטים אנדוגניים הדומה לזו שאצל בעלי חיים שנחשפו להלם חשמלי מתון בעקבות חשיפה להלם שלא יכלו להימלט מפניו. כך, חשיפה מחדש למתח יכולה להיות בעלת אותו אפקט כמו הזרקה של אופיאטים ולספק את אותה הקלה מפני חרדה (50).

Field הציעה (113) שבאופן נורמלי, משחק ופעילות של חקירת הסביבה אצל פעוטות תלויים בנוכחות של דמות התקשרות שמווסתת את העוררות הפיזיולוגית ומספקת איזון בין גירוי לרגיעה. היא, Reite ואחרים (115,116) הראו שבהעדר האם, הפעוט חווה קיצונויות פסיכולוגיות של עוררות יתר והעדר עוררות. הרגעה ועוררות אלו מתווכות על ידי גרייה לסירוגין של מערכות שונות של נוירו-טרנסמיטורים, שבהן אופיאטים אנדוגניים כפי הנראה משחקים תפקיד, בעיקר בחוויה הסובייקטיבית של ביטחון ורגיעה. אופיאטים אנדוגניים מפחיתים את הפעילות של הנוראדרנלין (6), והפעלתם לכן יכולה לעכב עוררות יתר. התעללות והזנחה בילדות יכולים לגרום פגיעות ארוכות טווח. נוצרת האפשרות להיות במצב של עוררות יתר, המתבטאת ברמה החברתית כיכולת מופחתת לווסת מצבים רגשיים חזקים. "על רצף שנע בין עוררות פיזיולוגית גבוהה לנמוכה, יש רמה אופטימלית לכל אורגניזם. הצורה של עקומת העוררות האישית של הפרט יכולה להיות תלויה ברמת הגרייה שהתקבלה במהלך התנסות מוקדמת" (37). כתוצאה מכך, אנשים שהוזנחו או שעברו התעללות כילדים יכולים לדרוש גרייה חיצונית חזקה יותר של מערכת האופיאטים האנדוגניים לשם רגיעה מאשר אלו שאצלם האופיאטים האנדוגניים יכולים להיות מופעלים ביתר קלות דרך תגובות מותנות שמבוססות על חוויות חיוביות של טיפול בילדות המוקדמת. אנשים אלו מנטרלים את עוררות היתר שלהם בשורה של התנהגויות ממכרות, כולל חשיפה חוזרת וכפייתית למצבים המזכירים את הטראומה.

טראומה בילדות, אופיאטים אנדוגניים ופגיעה עצמית

אם להסתמך על מחקרים אחרונים בבעלי חיים, אנשים, ילדים בפרט, שנחשפו למתח סביבתי קשה ומתמשך יחוו עליה קיצונית ברמות של קטכולמינים ואופיאטים אנדוגניים בתגובה למתח מאוחר יותר בחיים. תגובה לאופיאטים אנדוגניים יכולה לייצר תופעות של תלות וגמילה הדומות לאלו של אופיאטים חיצוניים. הדבר יכול להסביר חלקית, מדוע טראומה בילדות קשורה להתנהגות של הרס עצמי בעתיד. התנהגות של פגיעה עצמית תיבחר בהתאם לגירוי שעורר את התגובה של האופיאטים ויכולה להיות מעורבות כרונית עם בן זוג מתעלל, מזוכיזם מיני, הרעבה עצמית ואלימות כנגד עצמו או אחרים. במחקר חדש מצאנו שדיווחים של מטופלים אודות התעללות פיזית או מינית היו קשורים בחוזקה להתנהגויות של הטלת מום בעצמם (פציעה עצמית) והרעבה עצמית בבגרות (143a). מחקר מבוקר זה תומך בדיווחים קליניים רבים אחרים על הקשר שבין התעללות בילדות לבין התנהגות של הרס עצמי (52, 106, 118). אצל אנשים אלה, פציעה עצמית היא תגובה נפוצה לנטישה, היא מלווה הן על ידי שיכוך כאבים טבעי והן על ידי מצב תודעה שונה ומהווה הן הקלה והן אמצעי לחזור למצב נורמלי. הכאב, החיתוך והכוויות הם ניסיונות לכאורה "לתקן את שלמות האני נוכח חרדה משתלטת" (35). דפוס זה מזכיר את ההתעללות מצד בן זוג שתוארה על ידי Walker: "המתח נבנה לאיטו עד שלבסוף ישנה התפרצות של הכאה (פציעה עצמית) שאחריה מגיעה ההתפייסות השלווה והאוהבת" (145).

Bach-y-Rita חקר (7) גברים ששהו בבית כלא בגלל ההרגל שלהם להוציא את התסכולים שלהם על אחרים באופן אלים. הוא מצא כי הם החלו לפצוע את עצמם בכלא כאשר שום אובייקט חיצוני לתקיפה לא היה זמין. לכן, מעשים של אלימות שהתוקף מחשיב כאיומים, יכולים למעשה ליצור חוויה של רגיעה גופנית.

הראיות בדבר מעורבות של אופאיטים אנדוגניים בפציעה עצמית טובות למדיי. מחקר חדש מצא רמות מוגברות של תלישת שיער אצל אנשים הנוהגים לפצוע את עצמם במהלך השלב הפעיל של הפציעה העצמית אבל לא 3 חודשים מאוחר יותר (27). חסימה של רצפטורים של אופיאטים הפחיתה את תדירות הפציעה העצמית (60, 117). הגורמים הביולוגיים הספציפיים המסבירים את הרגיעה המורגשת אצל שורדי טראומה אשר נוהגים לפצוע את עצמם, עדיין לא ידועים.

השלכות טיפוליות

חזרה כפייתית על הטראומה היא לרוב תהליך בלתי מודע, אשר למרות שהוא מספק תחושה זמנית של שליטה ואפילו הנאה, בסופו של דבר יוצר הרגשה כרונית של חוסר אונים ותחושה סובייקטיבית של היות האדם רע וחסר שליטה. מטרת הטיפול היא לקחת שליטה על החיים הנוכחיים של האדם, במקום לחזור על הטראומה ברמת ההתנהגות, מצבי רוח או מצבים גופניים.

למרות שמהות הטיפול ב-PTSD הוא העברה לרמה המילולית את המרכיבים ההקשריים של הטראומה, המרכיבים החיוניים של תגובה פוסט טראומטית כרונית יכולים להיות מובאים לידי התמודדות בקושי רב ולא ניתן לטפל בהם עד אשר מושגת שליטה סבירה בהתנהגות הנוכחית, היכולה להבטיח את הבטיחות של המטופל ואלו הנמצאים בסביבה המיידית שלו. כשל להגיע אל החומר הקשור לטראומה מוביל בהדרגה להגברה של הרגשות והמצבים הפיזיולוגיים הקשורים לטראומה, ומובילים להגברה של התופעות החוזרות. חשוב לזכור כי המטרה היחידה של חשיפת הטראומה היא לרכוש שליטה מודעת בחוויה החוזרת או התנהגות על פי דפוסי הטראומה. לפני שחושפים את השורשים הטראומטיים של ההתנהגות בהווה, אנשים צריכים לרכוש שליטה סבירה באמצעי ההגנה השניוניים שהיו מופעלים בדרך כלל כדי להתגונן כנגד הצפה מצד חומרים טראומטיים, כגון סמים ואלכוהול ואלימות כנגד עצמו או אחרים. אפשר לעבוד על הטראומה רק כאשר נוצר קשר בטוח עם אדם אחר. נוכחות של דמות התקשרות מספקת לאנשים את הביטחון הנחוץ כדי לחקור את חוויות החיים שלהם ולקטוע את הבידוד הפנימי או החברתי שגורם לאנשים להיות תקועים בדפוסים החוזרים על עצמם. הן האטיולוגיה (סיבתיות) והריפוי של הפרעות פסיכולוגיות שנובעות מטראומה תלויים באופן בסיסי בביטחון של ההתקשרויות הבינאישיות. ברגע שמזהים את החוויה הטראומטית מבחינת מקום וזמן התרחשותה, האדם יכול להתחיל לבצע אבחנות בין מתחים של חייו הנוכחיים והטראומה מהעבר ולהפחית את ההשפעות של הטראומה על החוויה של ההווה (137).

אירגונים לעזרה עצמית לאנשים עם התמכרויות או עם רקע של טראומות מהילדות או התמכרויות של ההורים, הפעילו מודל טיפולי שנראה כי עונה על רבים מהנושאים המהותיים של טראומטיזציה החוזרת על עצמה. קבוצות אלו מספקות לאנשים הן התקשרויות עם בני אדם אחרים ומסגרת קוגניטיבית משמעותית להתמודדות עם תחושת חוסר האונים שהיא מרכזית בבעיות אלו. הם מתמקדים בטיפוח תחושת "שלוות נפש", שניתן להבין אותה הן כמצב של יציבות עצבית והן כמצב של שלום עם הסביבה. קבוצות אלו מלמדות שהדרך אל השלווה היא על ידי למידה לבטוח, על ידי כניעה ועל ידי יצירת קשרים ומחויבויות ביניאישיות. הן מספקות רשת תמיכה שמנסה להתגבר על המחסומים שאנשים יוצרים על מנת להבליט את ההבדלים הבינאישיים, וכך הם מצליחים לגבור על הבושה עקב היותם חסרי אונים ופגיעים, אשר מגבירה את הבידוד החברתי. בושה ובידוד חברתי נחשבות לגורמים אשר מגבירים את הנסיגה לשלבים מוקדמים יותר של התקשרות חרדתית ולמעורבויות חברתיות ממכרות. נאמר בחוגים אלו ש: "אין כאב כמו כאב של זה שמסרב להביט בפניה של האמת ואין סבל כמו סבל של להישאר בלא ידיעה" (23). ישנו דגש על חיים בכאן ועכשיו, תוך תזכורת כי בניגוד לילדים שהיו קורבן להתעללות, מבוגרים יכולים ללמוד להגן על עצמם ולעשות בחירה מודעת שלא להיות מעורבים במערכות יחסים שהם יודעים כי הן פוגעות בהם. ישנה הנחת יסוד כי מסקנות שהוסקו מנקודת מבטו של ילד ממשיכות להשפיע בבגרות עד אשר מביעים אותן במלים ובוחנים אותן מחדש. בהקשר של הקבוצה, קורבנות של התעללות יכולים ללמוד שכילדים הם לא היו אחראים לכאוס, לאלימות ולייאוש שסבבו אותם, אך כבוגרים, אלו הם הבחירות שלהם וההשלכות שעמן הם מתמודדים (23, 137).

קבוצות אלו מלמדות גם שעל מנת להימנע מחזרה על הטראומה, על האדם לוותר על ההתנהגות, הסם או האדם שמעורבים בהתמכרות. להפוך להיות מודע לאיכות הממכרת של המעורבות ידועה כהתגברות על ההכחשה. הימנעות מהכרה ברגשות מקדמת את הנטייה לacting out – . אנשים שעברו טראומה צריכים להבין שלהכיר ברגשות שקשורים לטראומה לא יביאו חזרה את  הטראומה, ואת האלימות וחוסר האונים שהיו בצידה. צריך להיות דגש על מציאת פעילויות והתנסויות שהן מתגמלות יותר, מוצלחות ומחזקות בהווה המיידי. הדבר יכול להיות גם עזרה לקורבנות של טראומה הזהה לזו של אותו אדם.

תרופות יכולות להועיל על מנת להפחית את העוררות של מערכת העצבים האוטונומית ולהפחית את התגובות הכרוכות בכך. ליטיום, חוסמי בטא וחוסמי קולטני סרוטונין של fluoxetine (פרוזאק), יכולים להיות מועילים במיוחד. על ידי הפחתת עוררות היתר, אפשר להפחית את הסבירות כי מתח שבהווה יחווה כהתרחשות מחודשת של הטראומה. הדבר מקל על חיפוש פתרונות מתאימים יותר למתח של ההווה במקום זה של העבר (139). שימוש בתרופות המשפיעות על המערכת האופיאטית נחשב כיום לניסיוני ויש להימנע ממנו אלא אם נשקפת סכנת חיים למטופל.

במחקר האחרון שלנו, על מטופלים עם אישיות גבולית, אני ו-Judith Herman (מחקר שלא פורסם, 1988) שאלנו את הנבדקים שלנו מה עזר להם הכי הרבה להתגבר על ההשפעות של הטראומות של הילדות, כולל הפציעה העצמית. כל הנבדקים ייחסו את השיפור במצבם לכך שמצאו קשר טיפולי בטוח שבו יכלו לבדוק את המציאות של ההתנסויות שלהם בילדות ותגובותיהם כליפהן. כל הנבדקים דווחו שיכלו להפחית בצורה משמעותית שורה של התנהגויות שחזרו על עצמן, כולל מנהגים לפציעה עצמית, אחרי שביססו מערכת יחסים שבה הרגישו בטוחים להתחבר לידיעה של המציאות של עברם וחייהם בהווה.

סיכום

חזרה על הטראומה יכולה להתרחש ברמות ההתנהגותית, הרגשית, הפיזיולוגית והנוירו-אנדוקרינולוגית. חזרה על הטראומה ברמות האלה גורמת למגוון סוגים של סבל פרטי וחברתי. כעס המופנה כלפי עצמי או כלפי אחרים הוא תמיד בעיה מרכזית בחייהם של  אנשים שעברו התעללות וזו כשלעצמה חזרה על אירועים אמיתיים שהתרחשו בעבר.

אנשים זקוקים ל- "בסיס בטוח" לשם התפתחות חברתית וביולוגית נורמלית. טראומטיזציה מופיעה כאשר המשאבים הפנימיים והחיצוניים אינם מתאימים להתמודדות עם איום חיצוני. ניתוקים חסרי שליטה או עיוותים בהתקשרויות מקדימים את ההתפתחות של PTSD. אנשים מחפשים התקשרות מוגברת נוכח סכנה. מבוגרים, כמו ילדים, עשויים לפתח קשרים רגשיים עזים לאנשים אשר מדי פעם מתעללים בהם, מכים אותם ומאיימים עליהם. ההתמדה של קשרים אלה מובילה לבלבול בין כאב לאהבה. התעללות מובילה למצבים של עוררות יתר שבעטיה הזיכרון יכול להיות תלוי מצב ומנותק, וזיכרון זה חוזר במלואו רק תוך כדי אימה מחודשת. תופעה זו מפריעה לפעולתו של שיפוט בריא באשר לאיכותה של מערכת היחסים ומאפשרת לכמיהה להתקשרות לגבור על פחדים מציאותיים.

כל הפרימטים שנחשפו להתעללות וחסך בראשית חייהם פגיעים למעורבות במערכות חיים אלימות עם בני גילם ובוגרים. נמצא שזכרים נוטים להיות אלימים באופן חריג ואילו נקבות כושלות בהגנה על עצמן ועל צאצאיהן בעת סכנה. נצפתה עוררות יתר כרונית, בעיקר נוכח גירויים המזכירים את הטראומה. מתחים שמופיעים מאוחר יותר בחיים נוטים להחוות כמצבים גופניים מעיקים, ולא בהכרח כאירועים שדורשים אמצעי התמודדות ספציפיים. על כן, קורבנות של טראומה עלולים להגיב לגירויים בהווה כאל חזרה של הטראומה, ללא מודעות לכך שפגיעה מהעבר ולא המתח של ההווה היא הבסיס לתגובות החירום הפיזיולוגיות שלהם. עוררות יתר מפריעה ליכולת לעשות הערכות רציונליות ומונעת את הפתרון והאינטגרציה של הטראומה. הפרעות במאזן הקטכולמין, סרוטונין ואופיאטים אנדוגניים מעורבות בהתמדתן של תגובות אלו של הכל או לא כלום.

אנשים שנחשפו למתח רב מאוד מפתחים עקבות זיכרון חזקים במיוחד שמופעלים בזמנים של עוררות מאוחר יותר. אקטיבציה זו מסבירה כיצד מתח בהווה נחווה כחזרה של הטראומה; הוא גורם לנסיגה לדפוסי התנהגות מוקדמים. באופן רגיל, אנשים יבחרו את האפשרות הנעימה ביותר מתוך הקיימות. עוררות גבוהה גורמת לאנשים לעסוק בהתנהגויות מוכרות, בלי קשר לתגמולים שבהם. בשל היותם של גירויים חדשים מעוררי חרדה, תחת מתח, אנשים שעברו טראומה ייטו לחזור אל דפוסים מוכרים אפילו אם אלו גורמים להם כאב.

"תיאוריית התהליך המנוגד של מוטיבציה נרכשת" מסבירה כיצד פחד יכול להפוך להיות גורם לתחושת הנאה וש- "החוקים של התקשרות חברתית יכולים להיות זהים לאלו של התמכרות לסמים". קורבנות יכולים להתמכר לתוקפים שלהם; התקשרות חברתית יכולה להפעיל את מערכת האופיאטים האנדוגנית ובכך להקל על חרדת הפרידה ולחזק את הקשרים החברתיים. רמות גבוהות של מתח חברתי מפעילות גם הן את המערכת האופיאטית. וותיקי וויטנאם שסובלים מPTSD- הפגינו הפחתה בתפיסת הכאב שתווכה על ידי נוכחות אופיאטים שרמתם עלתה עקב חשיפה לגירויים טראומטיים. על כן, חשיפה למתח יכולה להיות לה אותה השפעה כמו לקחת אופיאטים חיצוניים ולספק את אותה הקלה ממתח.

חסך והתעללות בתקופת הילדות מגבירים עוררות יתר כרונית ופוגעים ביכולת לווסת מצבים של ריגוש חזק. ילדים שעברו התעללות עשויים להזדקק לגירוים חיצוניים חזקים יותר כדי לעורר את מערכת האופיאטים האנדוגניים לשם הרגעה בעוד שאצל ילדים שגדלו עם חוויות חיוביות של טיפול, הוויסות וההרגעה מושגים דרך תגובות מותנות שנרכשו בראשית החיים. אנשים שעברו טראומה יכולים לנטרל את עוררות היתר שלהם על ידי מגוון של התנהגויות ממכרות, הכוללות חשיפה כפייתית של התעללות ופגיעה בעצמם ובאחרים. לקחת שליטה על החיים הנוכחיים של האדם, במקום לחזור על הטראומה בהתנהגות, מצבי רוח או מצבים גופניים, היא מטרת הטיפול. הסיבה היחידה לחשיפה של חומר טראומטי היא על מנת לרכוש מודעות לשליטה שלו על חוויה מחדש ופעולה מחדש על פי הטראומה הישנה. קיומה של התקשרות חזקה מספקת לאנשים את הביטחון הנחוץ כדי לחקור את התנסויות החיים שלהם ולבטל את הניתוק הפנימי והחברתי המקבע אותם בדפוסים החוזרים על עצמם. בניגוד לילדים שעברו התעללות, מבוגרים יכולים ללמוד להגן על עצמם ולעשות בחירות מודעות לגבי מערכות היחסים או ההתנהגויות שעלולות להיות פוגעות.

 

REFERENCES

1. Ainsworth MDS: Infancy in Uganda: Infant Care and the Growth of Attachment. Baltimore, John Hopkins University Press, 1976
2. American Psychiatric Association: Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders, Ed 3. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980
3. Amir S, Brown ZW, Amit Z. The role of endorphins in stress: Evidence and speculations. Neurosci Biobehav Rev 4:77-86;1980
4. Anderson CO, Mason WA: Competitive social strategies in groups of deprived and experienced rhesus monkeys. Dev Psychobiol 11|:289-299, 1980
5. Anisman HL, Ritch M, Sklar LS: Noradrenergic and dopaminergic interactions escape behavior. Psychopharmacology 74:263-268, 1981
6. Arbila S, Langer SZ: Morphine and beta endorphin inhibit release of noradrenaline from cerebral cortex but not of dopamine from rat striatum. Nature 271:559-560, 1978
7. Bach-y-Rita: Habitual violence and self-mutilation. Am J Psychiatry 131:1018-1020, 1974
8.     Becker E: The Denial of Death. New York, The Free Press, 1973
9.     Beecher HK: Pain in men wounded in battle. Ann Surg 123:96-105
10.   Berlyne DE: Conflict Arousal in Curiosity. New York, McGraw-Hill, 1960
11.   Bettelheim B: Individual and mass behavior in extreme situations. J Abnorm Soc Psychol 38:417-452, 1943
12.   Blank AS: The unconscious flashback to the war in Vietnam veterans. In Sonnenberg SM, Blank AS, Talbot JA (eds): Stress and Recovery of Vietmam Veterans. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1985
13.   Bonnet KS, Miller JS, Simon EJ: The effects of chronic opiate treatment and social isolation on opiate receptors in the rodent brain. In Kosterlitz HW (ed): Opiate and Endogenous Opioid Peptides. Amsterdam, Elsevier, 1976
14.   Bowlby J: Attachment and Loss. Vol 1: Attachment. New York, Basic Books, 1973
15.   Bowby J: Attachment and Loss. Vol 2: Separation. New York, Basic Books, 1973
16.   Bowby J: Violence in the family as a disorder of the attachment and caregiving systems. Am J Psychoanal 44:9-27, 1984
17.   Brett EA, Ostroff R: Imagery and posttraumatic stress disorder: An overview. Am J Psychiatry 142:417-424, 1985
18.   Brown GL, Ebert ME, Boyer PF, et al: Aggression, suicide and serotonin: Relationships to CSF amine metabolites. Am J Psychiatry 139:741-746, 1982
19.   Bunney WE, Garland BL: Lithium and its possible mode of action. In Post RM, Ballenger JC (eds): Neurobiology of Mood Disorders. Baltimore, Williams and Wilkins, 1984
20.   Burgess AW, Hartman CR, McCormack A: Abused to abuser: Antecedents of socially deviant behavior. Am J Psychiatry 144:1431-1436, 1987
21.   Burgstein A: Posttraumatic flashbacks, dream disturbances and mental imagery. J Clin Psychiatry 46:374-378, 1985
22.   Carmen EH, Reiker PP, Mills T: Victims of violence and psychiatric illness. Am J Psychiatry 141:378-379, 1984
23.   Cermak TL, Brown S: Interactional group therapy with the adult children of alcoholics. Int J Group Psychother 32:375-389, 1982
24.   Cicchetti D: The emergence of developmental psychopathology. Child Dev 55:1-7, 1984
25.   Coe CL, Wiener S, Rosenberg LT, et al: Endocrine and immune response tos to separation and maternal loss in nonhuman primates. In Reite M, Fields T (eds): The Psychobiology of Attachment and Separation. Orlando, Academic Press, 1985
26.   Cohen MR, Pinchas M, et al: Stress induced plasma endorphin immunoreactivity may predict postoperative morphine usage. Psychiatry Res 6:7-12, 1982
27.   Cold J, Allolio B, Rees LH: Raised plasma metenkephalin in patients who habitually mutilate themselves. Lancet 2:545-546, 1983
28.   Colt EW, Wardlaw SL, Frantz AG: The effect of running on plasma beta endorphin. Life Sci 28:1637-1640, 1981
29.   Cooper AM: Masochism: In Glick RA, Meyers DI (eds): Current Psychological Perspectives. Hillsdale, The Analytic Press, 1988
30.   Delaney R, Tussi D, Gold PE: Longterm potentiation as a neurophysiological analog of memory. Pharmocol Biochem Behav 18:137-139, 1983
31.   Dutton D, Painter SL: Traumatic bonding: The development of emotional attachments in battered women and other relationships of intermittent  abuse. Victimology 6:139-155, 1981
32.   Eich JE: The cue-dependent nature of state dependent retrival. Memory Cognition 8:157-168, 1980
33.   Erschak GM: The escalation and maintenance of spouse abuse: A cybernetic model. Victimology 9:247-253, 1984
34.   Fabre-Nys C, Meller RE, Keverne EG: Opiate antogonists stimulate affiliative behavior in monkeys. Pharmacol Biochem Behav 18:137-139, 1983
35.   Ferenczi S: Confusion of tongues between the adult and the child: The language of tenderness and the language of passion. In Ferenczi S: Problems and Methods of Psychoanalysis. London, Hogarth Press, 1955
36.   Field T: Attachment of psychobiological attunement: Being on the same wavelength. In Reite M, Fields T (eds): The Psychobiology of Attachment and Separation. Orlando, Academic Press, 1985
37.   Field T: Interaction and attachment in normal and atypical infants. J Consult Clin Psychol 55:1-7, 1987
38.   Finkelhor D, Brown A: The traumatic nature of child sexual abuse. Am J Orthopsychiatry 55:530-541, 1985
39.   Fish Murray CC, Koby EV, van der Kolk BA: Evolving ideas: The effect of abuse on children's thought. In van der Kolk BA (ed): Psychological Trauma. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1987
40.   Fleming JB: Stopping Wife Abuse. Garden City, Anchor Books, 1979
41.   Fox RP, Narcissistic rage and the problem of combat aggression. Arch Gen Psychiatry 311:807-811, 1974
42.   Freud S: Moses and Monotheism (1939). In Complete Psychological Works. Vol 18. Translated and edited by J Strachey. London, Hogarth Presss, 1954
43.   Freud S: The aetiology of hysteria (1896). In Complete Psychological Works, Standard Ed. Vol 3 Translated and edited by J Strachey. London, Hogarth Press, 1954
44.   Freud S: Beyond the pleasure principle (1920). In Complete Psychological Works, Standard Ed. Vol 3 Translated and edited by J Strachey. London, Hogarth Press, 1954
45.   Freud S: Group psychology and analysis of the ego (1921). In Complete Psychological Works, Standard Ed. Vol 18. Translated and edited by J Strachey. London, Hogarth Press, 1955
46.   Freize I: Investigating the causes and consequences of marital rape. J Women Culture Soc 8:532-553, 1983
47.   Gelinas DJ: The persistent negative effects of incest. Psychiatry 46:312-332, 1983
48.   Gelles RJ: The Violent Home. Beverly Hills, Sage Publications, 1972
49.   Gessa G, Paglietta E, Pellegrini-Quarantotty B: Induction of copulatory behavor in sexually inactive rats by naxolone. Science 204:203-205, 1979
50.   Gold M, Pottash AC, Sweeney D, et al: Antimanic, anti-depressant and antipanic effects of opiates: Clinical neuroanatomical and biochemical evidence. Ann NY Acad Sci 398:140-150, 1982
51.   Gold PE, Zornetzer SF:The mnemom and its juices: Neuromodulation of memory processes. Behav Neural Biol 38:151-189, 1983
52.   Graf H, Mallin R: The syndrome of the wrist cutter. Am J Psychiatry 124:74-80, 1967
53.   Green AH: Child Maltreatment. New York, Jason Aronson, 1980
54.   Green AH: Self-destructive behavior in battered children. Am J Psychiatry 135:579-582, 1978
55.   Groth AN: Sexual trauma in the life histories of sex offenders. Victomology 4:6-10, 1979
56.   Hahn EF, Fishman J: Changes in rat brain opiate receptor content upon castration and testosterone replacement. Biochem Biophys Res Commun 90:819-823
57.   Haley SA: When the patient reports atrocities: Specific treatment considerations of the Vietnam veteran. Arch Gen Psychiatry 30:191-196, 1974
58.   Harlow HF, Harlow MK: Psychopathology in monkeys. In Kimmel HD (ed): Experimental Psychopathology. New York, Academic Press, 1971
59.   Hendin H, Pollinger-Haas A, Singer P: The influence of pre-combat personality on posttraumatic stress disorders. Compr Psychiatry 24:530-534, 1983
60.   Herman BH, Hammock MK, Arthur-Smith A, et al. Naltrexone decreases self injurious behavior. Ann Neurol 22:550-552, 1987
61.   Herman JL: Father Daughter Incest. Cambridge, Harvard University Press, 1981
62.   Hilberman E: Overview: The wife-beater's wife reconsidered. Am J Psychiatry 137:974-975; 1980
63.   Hilberman E, Munson M: Sixty battered women. Victimology 2:460-471, 1978
64.   Hilgard JR: Anniversary reactions in parents precipitated by children. Psychiatry 16:73-80, 1953
65.   Hilgard JR: Depressive and psychotic states as anniversaries to sibling death in childhood. Int Psychiatry Clin 6:197-211, 1969
66.   Hoffman RS, Ratner AM: A reinforcement model of imprinting: Implications for socialization in monkeys and men. Psychol Rev 80: 527-524, 1973
67.   Holen A The long-term psychological effects of an oilrig disaster. Paper Presented at the Fourth Annual Conference of the Society for Traumatic Stress Studies. Baltimore, 1987
68.   Horowitz M, Wilner N, Kaltrider N: Signs and symptoms of post-traumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 37:85-92, 1980
69.   Horowitz MJ: Stress Response Syndromes. Ed 2, New York, Jason Aronson, 1986
70.   Horowitz MJ, Becker SS: The compulsion to repeat trauma: Experimental study of intrusive thinking after stress. J Nerv Ment Dis 153:32-40, 1971 71. Jaffe P, Wolfe D, Wilson SK, et al: Family violence and child adjustment: A comparative analysis of girls' and boys' behavioral symptoms. Am J Psychiatry 143:74-77, 1986
72.   James J, Meyerding J: Early sexual experiences as a factor in prostitution. Arch Sex Behav 7:31-42, 1977
73.   Janal MN, Colt EWD, Clark WC, et al. Pain sensitivity, mood and plasma endocrine levels in man following long-distance running: Effects of naxolone. Pain 19:13-25, 1984
74.   Janet P: The Major Symptoms of Hysteria. London and New York, Macmillan, 1907
75.   Janet P: L'Automatisme Psychologique. Paris, Alcan, 1889
76.   Janet P: The Mental State of Hystericals. Paris, Alcan, 1911
77.   Kagan J, Reznick S, Snidman N: The physiology and psychology of behavioral inhibition in children. Child Dev 58: 1459-1473, 1987
78.   Kardiner A: The Traumatic Neuroses of War. New York, P. Hoeber, 1941
79.   Kelly DD: The role of endorphins in stress-related analgesia. Ann NY Acad Sci 398::260-271
80.   Kempe RS, Kempe CH: Child Abuse. Cambridge, Harvard University Press, 1978
81.   Kihlstrom JF: Conscious, subconscious, unconscious: A cognitive perspective. In Bowers KS, Meichenbaum D (eds): The Unconscious Reconsidered. New York, John Wiley and Sons, 1984
82.   Kilpatrick DG, Veronen LJ, Best CL: Factors predicting psychological distress in rape victims. In Figley C (ed): Trauma and Its Wake. New York, Brunner/Mazel, 1985
83.   Kling A,Steklis HD: A neural substrate for affliative behavior in non-human primates. Brain Behav Evol 13:216-238, 1976
84.   Kolb L: Neuropsychological hypothesis explaining posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 144:989-995. 1987
85.   Kraemer GW: Causes of changes in brain noradrenaline systems and later effects on responses to social stressors in rhesus monkeys: The cascade hypothesis. In Antidepressants and Receptor Function, Wiley, Chichester (Ciba Foundation Symposium 123), 1986
86.   Kraemer GW: Effects of differences in early social experiences on primate neurobiological behavioral development. In Reite M, Fields T (eds): The Psychobiology of Attachment and Separation. Orlando, Academic Press, 1985
87.   Krugman S: Trauma and the family: Perspectives on the intergenerational transmission of violence. In van der Kolk BA: Psychological Trauma. Washington DC, American Psychiatric Press, 1987
88.   Krystal H: Trauma and affects. Psychoanal Study Child 33:81-116, 1978
89.   Lewis D, Balla D: Delinguency and psychopathology. New York, Grune and Stratton, 1976
90.   Lewis D, Pincus J, Bard B et al: Neuropsychiatric, psychoeducational and family characteristics of 14 juveniles condemned to death in the United States, Am J Psychiatry 145:584-589, 1988
91.   Lewis D, Shanok SS, Pincus JH, et al: Violent juvenile delinquents: Psychiatric, neurological, psychological and abuse factors. J Child Psychiatry 18:307-319, 1979
92.   Lindy J: Vietnam: A Casebook. New York, Brunner/Mazel, 1987
93.   Maclean PD: Brain evolution relating to family, play and the separation call. Arch Gen Psychiatry 42;505-517, 1985
94.   Maier SF, Seligman MEP: Learned helplessness: Theory and evidence. J Exp Psychol Center 105:3-46, 1976
95.   Mason WA Early social deprivation in the non-human primates: Implications for human behavior. In Glass FT (ed): Environmental Influences. New York, Rockefeller University Press, 1968
96.   McIntosh TK, Vallano ML, Barfield RJ: Effects of morphine beta-endorphin and naloxone on catecholamine levels and sexual behavior in the male rat. Pharmacol Biochem Behav 13:435-441, 1980
97.   Miczek KA, Thompson ML, Shuster L: Opioid-like analgesia in defeated mice. Science 215:1520-1522, 1982
98.   Mitchell D, Koleszar aS, Scopatz RA: Arousal and T-Maze choice behavior in mice: a convergent paradigm for neophobia constructs and optimal arousal theory. Learn Motiv 15:287-301, 1984
99.   Mitchell D, Osborne EW, O'Boyle MW: Habituation under stress: Shocked mice show nonassociative learning in a T-maze. Behav Neural Biol 43:212-217, 1985
100. Newman JD, Murphy MR, Harbough CR: Naxolone-reversible suppression of isolation call production after morphine injections in         squirrel monkeys. Soc Neurosci Abstr 8:940, 1982
101. Novak MA, Harlow HF: Social Recovery of Monkeys isolated for the first year of life: Long-term assessment. Dev Psychol 15:50-61, 1979 102. Ochberg FM, Soskis  DA: Victims of Terrorism. Boulder, Westview, 1982
103. Panksepp J: Toward a more general psychobiological theory of emotions. Behav Brain Sc 5:407-468, 1982
104. Panksepp J, Najam N, Soares F: Morphine reduces social cohesion in rats. Pharmacol Biochem Behav 11:131-134, 1979
105. Panksepp J, Sivey SM, Normansell LA: Brain opioids and social emotions. In Reite M, Fields T (eds): The Psychobiology of Attachment and Separation. Orlando, Academic Press, 198
106. Pattison EM, Kahan J: The deliberate self-harm syndrome. Am J Psychiatry 140:867-872, 1983
107. Pitman R, Orr S, Laforque D, et al: Psychophysiology of PTSD imagery in Vietnam combat veterans. Arch Gen Psychiatry 44:940-976, 1987
108. Pittman R, Orr S, van der Kolk BA, et al: Opioid mediated stress induced analgesia in Vietnam combat veterans with PTSD. Unpublished manuscript, 1989
109. Pollock GH: Anniversary reactions: Trauma and mourning. Psychoanaly Q 39:347-371, 1970
110. Rainey JM, Aleem A, Ortiz A, et al: Laboratory procedures for the inducement of flashbacks. Am J Psychiatry 144:1317-1319, 1987
111. Rajecki DW, Lamb ME, Obmascher P: Toward a general theory of infantile attachment: A comparative review of aspects of the social bond. Behav Brain Sci 3:417-464, 1978
112. Rangell L: Discussion of the Buffalo Creek disaster: the course of psychic trauma. Am J Psychiatry 133:313-316, 1976
113. Reiker PP, Carmen E(H): The vicim to patient process: The disconfirmation and transformation of abuse. Am J Orthopsychiatry 56:360-370. 1986
114. Reite M, Field T: The Psychobiology of Attachment and Separation, Orlando, Academic Press, 1985
115. Reite M, Short R, Seiler C: Attachment, Loss and Depression. J Child Psychol Psychiatry 22:141-169, 1981
116. Reite M, Short R, Seiler C: Physiological correlates of separation in surrogate reared infants: A study in altered attachment bonds. Dev Psychobiol 11:427-435, 1978
117. Richardson JS, Zaleski WA: Naxolone and self-mutilation. Biol Psychiatry 18:99-101, 1983
118. Rosenthal RJ, Rinzler C, Wallsh R, et al:Wrist-cutting syndrome: The meaning of a gesture. Am J Psychiatry 128:47-52, 1972
119. Rounsaville B, lifton N, Bieber M: The natural history of a psychotherapy group for battered wives. Psychiatry 42;63-78, 1978
120. Russell D: The Secret Trauma. New York, Basic Books, 1986
121. Seghorn TK, Boucher RJ, Prentky RA: Childhood sexual abuse in the lives of sexually aggressive offenders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 26:262-267, 1987
122. Sheldon AB: Preference for familiar vs. novel stimuli as a function of the familiarity of the environment. J Comp Physiol Psychol 67:516-521, 169
123. Sherman AD, Petty F: Neurochemical basis of the action of antidepressants on learned helplessness. Behav Neural Biol 30:119-134, 1980
124. Shore JH, Tatum EL, Vollmer WM: Psychiatric reactions to disaster: The Mount St. Helens experience. Am J Psychiatry 143:590-595, 1986
125. Silbert MD, Pines AM: Sexual child abuse as an antecedent to prostitution. Child Abuse Negl 5:407-411, 1981
126. Simpson CA, Porter GL: Self-mutilation in children and adolescents. Bull Menninger Clin 45:428-438, 1981
127. Solomon RL: The opponent-process theory of acquired motivation: The costs of pleasure and the benefits of pain. Am Psychol 35:691-712, 1980
128. Solursh L: Combat addiction: Implications in symptom maintenance and treatment planning. Paper Presented at the Third Annual Meeting of the Society for Traumatic Stress Studies, Baltimore, Maryland, 1987
129. Squire LR: Memory and the Brain. New York, Oxford University Press, 1987
130. Starr MD: An opponent process of motivation. VI: Time and intensity variables in the development of separation-induced distress calling in ducklings. J Exp Psychol (Animal Behav) 4:338-355; 1978
131. Stoddard F: Stress disorders in burned out children and adolescents. Paper Presented at the Annual Meeting of the American Psychiatric Association. Dallas, 1985
132. Strauss MA: Sociological perspective on the prevention of wife-beating. In Roy M (ed): Battered Women: A Psychosociological Study of Domestic Violence, New York, Van Nostrand Reinhold, 1977
133. Strian F, Klipcera C: Die Bedeuting psychoautonomische Reaktionen im Entstehung und Persisten von Angstzusttanden. Nervenartzt 49:576-583, 1978
134. Suomi SJ: The development of affect in Rhesus monkeys. In Fox N, Davidson R (eds): The Psychology of  Affective Development. Hillsdale, New Jersey, Lawrence Erlbaum, 1984
135. Suomi SJ, Eisele CD, Grady S, et al: Depressive behavior in adult monkeys following separation from family environment. J Abnorm Psychol 84:576-578, 1978
136. Terr L: What happens to early memories of trauma? J am Acad Child Adolesc Psychiatry 1:96-104, 1988
137. van der Kolk B: Psychological Trauma. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1987
138. van der Kolk BA: Adolescent vulnerability to post traumatic stress disorder. Psychiatry 48:365-370, 1985
139. van der Kolk BA, The drug treatment of PTSD. J Affect Disord 13:203-213, 1987
140. van der Kolk BA, Post traumatic stress disorder in men: The impact on the family. In Strauss M (ed): Abuse and Victimization: A Life Span Perspective. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1988
141. van der Kolk, BA: The trauma spectrum: the interaction of biological and social events in the genesis of the trauma response. J Traum Stress 1:273-290, 1988
142. van der Kolk BA, Ducey CP: Clinical implications of the Rorschach in posttraumatic stress. In van der Kolk BA (ed) Posttraumatic Stress Disorder: Psychological and Biological Sequelae. Washington, DC, APA Press, 1984
143. van der Kolk BA, Greenberg MS, Boyd H, et al: Inescapable shock, neurotransmitters and addiction to trauma. Towards a psychobiology of post traumatic stress, Biol Psychiatry 20:414-325, 1985
143a. van der Kolk B, Herman J, Perry J: Childhood trauma and self destructive behavior in adulthood. Unpublished data, 1988
143b van der Kolk BA, Greenburg MS, Orr S, et al. Pain perception and engogenous opioids in post-traumatic stress disorder. Psychopharmacol Bull 25:1989
144. Visitaner MA. Volpicelli JR, Seligman MEP: Tumor rejection in rats after inescapable shock. Science 216:437-439, 1982
145. Walker L: The Battered Woman. New York, Harper and Row, 1979
146. Weiss JM, Glazer HI, Pohorecky LA, et al: Effects of chronic exposure to stressors on subsequent avoidance-escape behavior and on brain norpinephrine. Psychosom Med 37:522-524, 1975
147. Winnicott DW: Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development. New York, International Universities Press, 1965

 

המאמר תורגם על ידי אילנה מאתר זה:
http://www.cirp.org/library/psych/vanderkolk/