מבוסס על Childhood Trauma, the Neurobiology of Adaptation and Use-dependent Development of the Brain: How States become Traits by Bruce D. Perry, M.D., Ph.D., Ronnie A. Pollard, M.D., Toi L. Blakley, M.D., William L. Baker, MS & Domenico Vigilante

בכדי להבין את ההשפעה של טראומה על המוח, להלן מספר נקודות הנוגעות למבנה הארגוני של המוח ותהליך התפתחותו. כדאי לקרוא אותן לפני שעוברים לפרק העוסק בהשפעת הטראומה:

הארגון של המוח

1. המוח אינו מערכת אחת. הוא בנוי ממערכות רבות הפועלות באינטראקציה ביניהן, מאורגנות בתוך היררכיה ספציפית – כשאשר המערכת המורכבת ביותר, הקורטקס או קליפת המוח, היא בפסגה ואילו הכי פחות מורכבת, היא מערכת גזע המוח (brainstem) הנמצאת בתחתית.
2. חלקים שונים (מערכות שונות) של המוח – מתווכות פונקציות שונות: הקורטקס מתווך את החשיבה, גזע המוח והמוח המרכזי (midbrain) מתווכים את מצב העוררות.
3. כל מערכות המוח מורכבות מרשתות של תאי עצב (נוירונים). נוירונים אלה משתנים בהתמדה, במובנים כימיים ומבניים, בתגובה לאותות מחלקים אחרים של המוח, הגוף או הסביבה (אור, צליל, טעם, ריח וכו').
4. "השינויים" בנוירונים מאפשרים אחסון של "מידע". אחסון מידע זה הוא הבסיס של זיכרון מכל הסוגים – המוטורי, החושי, הקוגניטיבי והרגשי.
5. חלקים שונים של המוח – שמתווכים בין הפונקציות השונות – שומרים מידע (זוכרים) שהוא ספציפי לפונקציה של אותו חלק במוח. הדבר מאפשר קיומם של סוגי זיכרון שונים, למשל קוגניטיבי (שמות, מספרי טלפון), מוטורי (מיומנות הדפסה, רכיבה על אופניים), רגשי (נוסטלגיה).
6. המוח מאחסן מידע בצורה שתלויה בשימוש. ככל שהמערכת הנוירו-ביולוגית מופעלת יותר, כך אותו מצב (והפונקציות הקשורות אליו) יהיו מובנים במוח, למשל, תרגול של נגינה בפסנתר, שינון של שירה או שהיה במצב של פחד.
7. במצבי עוררות שונים (רגיעה, פחד, שינה), מופעלות מערכות נוירונים שונות. בגלל שהמוח מאחסן מידע בצורה תלויית שימוש, המידע שמאוחסן (הזיכרונות) בכל מצב נתון, תלוי במצב העוררות (מערכות הנוירונים המופעלות). דוגמא אחת לכך היא למידה תלויית מצב (כאשר אדם נזכר בתכנים שלמד מתוך רמזי הקשר, כגון הימצאות בכיתת הלימוד שבה הוא למד את החומר, שקודם לכן לא זכר) – ואחרת היא עוררות יתר שהיא אחד הסימפטומים של PTSD.

התפתחות המוח

1. המוח מתפתח באופן ידוע וצפוי – מהחלקים הפרימיטיביים אל החלקים המורכבים יותר.
2. ההתפתחות הנורמלית של מערכת הנוירונים (והפונקציות שהם מתווכים) דורשת דפוסים ספציפיים של פעילות – "אותות" ספציפיים – בזמנים ספציפיים במהלך ההתפתחות.
3. התקופות הקריטיות הללו הן חלונות של פגיעות שבמהלכן המערכות המארגנות הן הכי רגישות למידע מבחוץ – כולל החוויה הטראומטית.
4. בגלל העובדה שמערכות שונות של המוח מתפתחות (או מבשילות) בזמנים שונים בחיי הילד, ישנן תקופות קריטיות שונות לתפקודים שונים (שליטה בחרדה, מצבי רוח, חשיבה מופשטת).
5. היות ומערכות מוחיות אלה מתפתחות ברצף סדרתי, מגזע המוח אל קליפת המוח, ההתפתחות האופטימלית של המערכות המורכבות יותר (קליפת המוח) דורשת התפתחות תקינה של המערכות הפחות מפותחות (גזע המוח והמוח המרכזי).
6. לכן, אם חלקי המוח המווסתים מצבים (גזע המוח והמוח המרכזי) מתפתחים בצורה לא אופטימלית (בשל חוויה טראומטית קשה), הדבר ישפיע על התפתחות האזורים האחרים של המוח.
7. המוח נשאר רגיש (פלסטי) לחוויות לכל אורך החיים – אבל חלקים שונים של המוח הם יותר פלסטיים מאחרים (קורטקס או קליפת המוח) ואחרים פחות פלסטיים יחסית (גזע המוח).

תגובת הילד לאיום

בנפש ובגוף שלנו יש מערכי תגובות פרימיטיביים ומוטבעים היטב לאיום, כאשר הידוע ביותר מביניהם הוא מערך תגובת ה- "הילחם או ברח" ('fight or flight reaction'). דפוס זה נראה לרוב אצל זכרים בוגרים ששייכים לממלכת היונקים. אולם קיימים מערכי תגובה אחרים לאיום.

מה שפחות ידוע הוא שסביר הרבה פחות שילדים ותינוקות ישתמשו בתגובה הקלאסית של הילחם או ברח – היא לא מעשית במקרה שלהם. לפיכך, חשוב לזכור ולהבין שבשלבי התפתחות שונים ונוכח סוגים שונים של איום, דפוסי התגובה משתנים. ישנם שני דפוסים של תגובה שחשובים כאשר מדובר בילדים שעוברים טראומה –

הרצף של עוררות יתר (hyper arousal continuum)
הרצף הדיסוציאטיבי (dissociative continuum)

תרשים – תגובה קיצונית לאיום

תגובה מסתגלת	ערנות	קיפאון	בריחה	לחימה
רצף עוררות היתר	ערנות (בכי)	התנגדות (קיפאון)	"התמרדות"	הצגות תוקפנות
הרצף הדיסוציאטיבי	הימנעות (בכי)	ציות (קיפאון)	דיסוציאציה (היעדר תחושה)	עילפון

הרצף של עוררות היתר (hyper arousal continuum) – תגובות הגנתיות או תגובות מסוג הלחם או ברח.

בשלבים הראשונים של האיום, מופיעה תחושת הסכנה (alarm reaction). היא מאופיינת על ידי עלייה גדולה בפעילות של מערכת העצבים הסימפטתית, שכתוצאה ממנה ניתן לראות עלייה בקצב הלב, לחץ הדם, הזעה, שחרור של סוכר שנאגר בגוף לתוך מחזור הדם, עלייה במתח השרירים, תחושת עוררות יתר וחסימה של מידע שאינו קריטי לאותו רגע. כל אלה מכינים את הגוף להתגוננות – לחימה או בריחה ממקור הסכנה. אם האיום מתממש, ייתכן ותופעל תגובת הלחימה או הבריחה במלואה.

מערכות הורמונליות רבות מעורבות בתגובה. כאשר ייתקל הילד במשהו שמזכיר לו את המצב המאיים (למשל אם יחלום או יחשוב עליו), כל אותן מערכות ייכנסו שוב לפעולה. לעתים הגירויים המזכירים את האיום יכולים לשנות צורה, כך שגם גירויים דומים מתחילים לעורר את מערכות החירום של הגוף לפעולה (לדוגמא מהקול של התוקף שהיה הגירוי המקורי, קולו של גבר שמדבר בתקיפות יתחיל להוות טריגר בפני עצמו). וכך, למרות המרחק מהסכנה הממשית והטראומה המקורית, מנגנון התגובה לטראומה במוחו של הילד יכול להיות מופעל שוב ושוב.

כתוצאה מהפעלות חוזרות של המערכות הללו, הן הופכות לרגישות ביותר. רגישות יתר זו מתפשטת למערכות שכנות, שהפעילות שלהן קשורה אליהן ושורה של התנהגויות אופייניות יכולה להופיע אצל הילד, כגון: היפראקטיביות, חרדה, אימפולסיביות, הפרעות שינה, תלישת שיער (tachycardia), לחץ דם גבוה ועוד.

ילדים אלה מצויים במצב תמידי של פחד שהופך לכמעט תכונת אישיות. ניתן להסיט אותו בקלות ממצב של חרדה קלה, למצב של אימה. וכך נוצרים לאורך זמן מערכים של תגובות בלתי מסתגלות, ברמה התנהגותית וקוגניטיבית, שמקורן בתגובה המסתגלת המקורית לאירוע הטראומטי.

בסגנון המיוחד של התגובות ניכר הבדל בין בנים לבנות. בנים נוטים להפגין יותר עדויות לרגישות מוגברת של המערכות האחראיות על עוררות היתר (היפראקטיביות מוטורית, אימפולסיביות התנהגותית, עוררות יתר) בעקבות טראומה. ילדות לעומת זאת, מפגינות רגישות יתר של מערכות האחראיות על התגובות הדיסוציאטיביות (הימנעות, דיכאון, דיסוציאציה).

הרצף הדיסוציאטיבי (dissociative continuum): תגובת הקיפאון או הכניעה

לילדים אין אמצעים מפותחים כדי לברוח. בשלבים הראשונים של מצוקה הם ישתמשו בקולם – יבכו כדי לגרום למי שמטפל בהם להבין שהם בסכנה. זוהי תגובה מסתגלת וטובה, שאמורה לגרום לזה שהאדם שמטפל בילד יגיע למקום, ייקח את הילד בזרועותיו כדי להגן עליו או ימלט איתו. הילד לא יכול להימנע מבכי, שכן זו תגובה מוטבעת היטב שהוכיחה את עצמה בעבר. למרבה הצער, יש מקרים רבים בהם הבכי לא יביא את המבוגר שאמור להציל את הילד, שכן לעתים קרובות ההורים הם אלה שגורמים את הטראומה. וכך, אחרי ניסיונות כושלים לקרוא לעזרה ואכזבות מרות, הילד יזנח את ההתנהגות הזו, תוך שהוא נכנע וחווה תבוסה. בלית ברירה, נוכח איום חוזר ונשנה, תלוי בגיל הילד ואופי האיום, הילד ינוע לאורך רצף עוררות היתר (הגירסה הילדית של הילחם או ברח) או לאורך הרצף הדיסוציאטיבי.

תחת איום אדם יפעיל סדרה של תגובות ברמה הפיזית והמנטלית אשר הוכיחו את עצמן כיעילות בעבר. ככל שהאדם מתקדם לאורך רצף האיום, ממצב של רגיעה, לפחד ולאימה – אזורים שונים של המוח נכנסים לפעולה ושולטים על התפקוד המנטלי והפיזי. ככל שהאיום על האדם גדול יותר, כך הרגרסיה (או הנסיגה) בסגנון החשיבה והתגובות מעמיקה. למשל כאשר ילד נמצא במצב שבו הוא חווה סכנה (אפילו רק בעת חשיבה על הטראומה) הוא יתקשה להתרכז, יהיה חרד יותר וישים לב יותר לרמזים לא מילוליים כמו גוון הקול, תנוחת הגוף והבעות הפנים של האדם שמולו. לדבר יש השלכות חשובות על האופן שבו ילד מעבד, לומד ומגיב במצב נתון.

התנסויות במהלך החיים יכולות לשנות את המוח הבוגר – אבל חוויות במהלך התקופות הקריטיות של הילדות מארגנות את המערכות של המוח:

לטראומה בגיל הרך ובילדות המאוחרת יותר יש השפעה פוטנציאלית על הארגון הקבוע של המערכות המוחיות והתפקודים העתידיים של הילד.

תגובות לטראומה

• המוח מתמודד עם איום באמצעות מערך תגובות נוירו-ביולוגיות, נוירו-פסיכולוגיות ועל ידי הפרשת הורמונים מבלוטות הורמונליות מסוימות.
• תגובות טבעיות אלה יכולות לכלול שיטות הישרדות שונות, הנעות מלחימה והימלטות לוויתור וכניעה.
• ישנם מערכים רבים של תגובות נוירו-ביולוגיות ומנטליות למתח, המשתנים בהתאם לטבע, עוצמה והתדירות של האירועים. אנשים שונים עשויים לגייס מערכי תגובה שונים לאותה טראומה.
• ישנם שני דפוסי תגובה אדפטיביים ראשוניים נוכח איום קיצוני – רצף העירור המוגבר (hyper arousal continuum) – הגנה במובן של לחימה או הימלטות והרצף הדיסוציאטיבי (dissociation continuum) – תגובת קיפאון וכניעה. כל אחד מהמערכים האלה מפעיל קומבינציה ייחודית של מערכות מוחיות.
• דפוסי התגובה האלה שונים במידת מה בין תינוקות, ילדים ומבוגרים – למרות שיש הרבה קווי דמיון. גברים מבוגרים סביר יותר שישתמשו בתגובת עוררות היתר (לחימה או הימלטות) ואילו ילדים צעירים סביר יותר שישתמשו בדפוס הדיסוציאטיבי (קיפאון וכניעה).
• כמו עם כל התנסות – כאשר המוח מפעיל את המערכות הנוירו-פסיכולוגיות הקשורות עם תגובות העוררות או הדיסוציאציה, יהיו שינויים התלויים בשימוש ברמה הנוירו-ביולוגית (או כפי שזה קורה במקרה שלילדים צעירים, שינויים התלויים בשימוש בארגון המערכות המוחיות) אשר משקפים את ההפעלה הזו.
• שינויים אלה תלויים בשיבושים שהתרחש בהתפתחות וארגון המוח שעומדים בבסיס  השינויים הרגשיים, ההתנהגותיים, הקוגניטיביים, החברתיים והפיסיולוגיים כתוצאה מטראומה שהתרחשה בילדות.
• באופן כללי, הסגנון האדפטיבי שאימץ האדם במצב טראומטי קיצוני יקבע אלו סימפטומים פוסט טראומטיים הוא יפתח – עוררות יתר או דיסוציאציה.

לתגובת החירום החריפה האופיינית במצבי טראומה מתלוות השלכות ברמה הפיזיולוגית והפסיכולוגית. מצב הפחד המתמשך (The Lingering Fear State) – התמדתה של תגובת ה Freeze, Fight or Flight — קפא, הילחם או ברח.

תגובת פחד מוגברת – (sensitized fear response) כאשר ילד חווה חוויה טראומטית, התגובה המיידית היא תגובה פרימיטיבית, המאורגנת ברמות הבסיסיות ביותר של המערכת – זו היא תגובת קפא, הילחם או ברח. זוהי תגובה כוללת של הגוף לפחד שתוארה בספרות המקצועית בהרחבה. במהלך תגובה זו, מופעלים אזורי מפתח במוחו של האדם. אחרי תגובת הפחד הזו, אותם חלקים של המוח מופעלים מחדש כאשר הילד נחשף או נזכר באירוע הטראומטי וכמובן במהלך חלומות או מחשבות על האירוע. למרות שהטראומה כבר חלפה, אותם אזורים במוחו של הילד מופעלים מחדש, שוב ושוב, כשהילד חווה מחדש את הטראומה. תגובות קשות אלה מוצאות אל הפועל על ידי החלקים הפרימיטיביים של המוח (גזע המוח, המוח המרכזי, המערכת הלימבית), המשותפים לנו ולבעלי החיים. החלקים היותר מפותחים של המוח (קליפת המוח) פחות מעורבים במה שמתרחש. תגובת פחד מלאה יכולה להתפתח מטריגר קל ביותר. שורה שלמה של בעיות מתעוררות בעקבות חוויה מחדש של הטראומה, שקשורות לפעילות יתר של אזורים מוחיים אלה, כגון – היפראקטיביות בתנועה, חרדה, שינויי מצב רוח, אימפולסיביות בהתנהגות, בעיות שינה, לחץ דם גבוה ועוד.

כל המערכת נמצאת במצב של עוררות יתר. גורמי מתח יומיומיים ושגרתיים, שקודם אולי לא עוררו שום תגובה, מעוררים עכשיו תגובות מוגזמות, כי הילד מתהלך עכשיו במצב של פחד מתמיד. משמעות נוספת של מצב נפשי זה היא שהילד נע בקלות ממצב של להיות מעט חרד, למצב של להרגיש מאוים ועד מבועת. במהלך הזמן, כתוצאה מכך רואים אצל הילד דפוסים התנהגותיים, רגשיים וקוגניטיביים שנעוצים באותה תגובה שבמקור הייתה מסתגלת, לאירוע הטראומטי.

קיפאון כתגובה המיוצגת על ידי התנהגויות מתנגדות – נמנעות

התגובה הראשונה נוכח איום פוטנציאלי היא קיפאון. היתרון ההסתגלותי של התגובה ברור – הקיפאון מאפשר לשמוע טוב יותר ולהתבונן מסביב בתשומת לב, כדי להיות מודעים למקור הסכנה. כמו כן, העדר התנועה מקשה "למצוא" אותנו (וזו מעין הסוואה) וכך יש גם סיכוי שהטורף לא יבחר בנו. המקבילה הפסיכולוגית של קיפאון פיזי היא חוסר יכולת להגיע להחלטה ואמביוולנטיות.

לכל אחד מאתנו יש זמנים בהם הוא מוצף, יותר מדי דברים קורים בבת אחת, אנחנו שוחים בים של מידע ולא מסוגלים לארגן אותו ולהגיע להחלטות. הדבר מעורר חרדה והחרדה מקשה עוד יותר לחשוב ולהחליט. אדם יכול להגיד על עצמו "כשיש לי יותר מדי לעשות, אני לא עושה כלום". התגובה הטיפוסית תהיה קיפאון והוא, כתגובה זמנית, יאפשר לנו בהדרגה לעבד ולהעריך מחדש את המידע הזמין לנו כדי להגיע להחלטות מתאימות. ככל שהחרדה שלנו גדולה יותר, כך זה סביר פחות שנגיע להחלטה נחרצת וחכמה.

ילדים שעברו טראומה משתמשים הרבה פעמים במנגנון הקיפאון כשהם חשים חרדה, התנהגות שזוכה לשם oppositional-defiant behavior או התנהגות נמנעת-מתנגדת. וכך ילד, שאירוע מתקרב כלשהו מעורר אצלו חרדה, נכנס למצב של קיפאון שבו הוא מסרב לעשות את הנדרש ממנו באותו מצב. המבוגרים ייטו להפעיל עליו עוד לחץ כדי לגרום לו להתנהג על פי המצופה ממנו והדבר רק מגביר את החרדה ואת תגובת הקיפאון ומשם – יעורר את תגובת האיום והבעתה, שברמה ההתנהגותית עלולה להתבטא בחלקי ה- "הלחם או ברח" של התגובה לאיום.

דיסוציאציה – תגובת ה- "ברח" של הילד

היות ואפשרות הבריחה לא אפשרית למרבית הילדים, ופחות אפשרית ככל שהילד קטן יותר, מצבים מאיימים עלולים להביא את הילד להשתמש במגוון של טכניקות לדיסוציאציה. הגישה הטיפולית במקרים כאלה היא להחזיק את הילד בכאן ועכשיו. ילד שנמצא במצב דיסוציאטיבי אינו מסוגל לקחת חלק באינטרקציה הטיפולית הזו – הוא נמצא ב- "מקום אחר" (הוא נראה כחולם בהקיץ, מתנהג כאילו לא נמצא). על כן הגישה היא לא ללחוץ על הילד לקחת חלק בפעילות שעוררה את החרדה וגרמה שוב לניתוק, אלא לקחת בחשבון בפעמים הבאות להימנע מלעורר אצלו את אותה רמת חרדה שחייבה לגייס את מנגנון הדיסוציאציה.

ויקטימיזציה, התנגדות והתנהגויות תוקפניות: המקבילות לתגובת ה- "הלחם"

ילדים אינם מצוידים היטב כדי להלחם. הם משתמשים לרוב באמצעים קוליים, כמו בכי, כדי לתת להורה לדעת שהם בצרה כדי שילחמו עבורו. בכי, עם זאת, לא תמיד יביא את ההורים לעזרתו של הילד ועל כן הוא פונה לטכניקות של התקפי זעם במלווים בבכי והשתוללות, כאשר המצב הפנימי שלו הוא של בעתה. התקפים כאלה לרוב יגררו תגובות של ניסיון המבוגרים לרסן אותו. לעתים, במצב כזה, יפנה הילד אל התנהגויות של אלימות.

יש להבחין, אם זאת, בין התנהגויות בהן הילד כלוא בתוך הבעתה שלו ומתפרק על ידי התקף בכי וזעם, לבין ילד שמבטא את מה שעבר על ידי מעשים (re-enactment), על ידי תקיפה של מישהו אחר. לרוב הילד שבוחר בדרך האחרונה, מראה איכויות של
ארגון התנהגות, הוא מרוכז ויודע מה הוא עושה. לרוב הוא גם לא מפגין חרטה לאחר מעשה. במקרה של הילד המבועת, כמו חיה שנלכדה בפינה ונלחמת בחמת זעם – כך גם הוא, לעתים רחוקות יעסוק בלחימה מחוץ לסיטואציה המאיימת הזו.

סקירה זו הוכנה על ידי אילנה מתוך החומר הבא:
http://www.childtrauma.org/CTAMATERIALS/states_traits.asp