מבוסס על Ehlers A., & Clark D. M. (2000. ). A cognitive model of posttraumatic stress disorder.  Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345.

מאת אילנה סובול, MA, פסיכותרפיסטית קוגניטיבית-התנהגותית

להלן סיכום-תרגום של המאמר הנ"ל שנועדה לקורא שאינו בהכרח איש מקצוע בתחום בריאות הנפש. מטרת התרגום היא לקדם את ההבנה והמודעות בנוגע למהות הטראומה, השלכותיה ודרכי התמודדות יעילות עמה. הטקסט המקורי סוכם, תורגם ונוספו לו הסברים והבהרות על מנת להופכו לנגיש עד כמה שניתן. עם זאת, מאחר מהמאמר המקורי מיועד לקהל מקצועי, ייתכן ויישארו דברים שיצריכו הבהרה. לצורך זה, הנכם מוזמנים לפנות בדואל: atar.macom@gmail.com

הפרעת הדחק הפוסט טראומטי או PTSD משויכת לקבוצת הפרעות החרדה. ע"פ המודל הקוגניטיבי, חרדה נובעת מהערכה שמתייחסת לאיום שעתיד להתממש.

בשונה מהפרעות חרדה אחרות, PTSD היא הפרעה שבה הבעיה היא הזיכרון של אירוע שכבר התרחש. על כן טוענים Clark & Ehlers ש-PTSD תיווצר רק כאשר אדם מעבד אירוע טראומטי או את השלכותיו באופן שמייצר איום משמעותי בהווה.

בשונה מאנשים המחלימים מהטראומה באופן טבעי, אנשים עם PTSD כרוני לא מסוגלים לראות את הטראומה כאירוע מוגבל בזמן, שהתרחש בעבר והסתיים אלא רואים בה אינדיקציה כוללת ושלילית לגבי עתידם, מעין נקודת מפנה שקובעת את גורלם מעתה והלאה. לפיכך, הם חיים תחת הרגשה של איום תמידי בהווה. האיום יכול להיות חיצוני (תוצאה של תפיסת העולם כמקום מסוכן הרבה יותר) או במרבית המקרים, פנימי (המתבטא בפגיעה בתפיסה העצמית כאדם בעל יכולות, שמשתלב בחברה על פי הנורמות המקובלות, המסוגל להשיג מטרות חשובות בחיים).

לאופי ההערכות של האירוע הטראומטי יש השלכות לגבי מידת תפיסת האיום בהווה.

הכללת יתר מהאירוע

הכללת יתר מהאירוע ועקב כך תפיסה של פעילויות נורמליות – כמסוכנות יותר ממה שהן במציאות. ההכללה יכולה לקבל כמה ביטויים:

הגזמה בייחוס הסתברות של התרחשות אירועים קטסטרופאליים – אם ההסתברות להתרחשות של תאונת דרכים למשל היא 2% בכל יום נתון שאדם יוצא מביתו לפעילות יומו, הרי שהגזמה בהסתברות תהיה לחשוב ולהרגיש כאילו ההסתברות להתרחשות תאונה היא 80% בכל יום נתון. לא פלא שייחוס הסתברות כל כך גבוהה תיצור שינויים משמעותיים בסגנון חייו של אותו אדם. מחשבות אופייניות בעקבות הערכות מסוג זה: "אין מקום שהוא בטוח", "האסון הבא יתרחש בקרוב";

תפיסת הסברות גבוהה להתרחשות אסונות ברמה האישית – או לראות את העובדה שהטראומה קרתה להם ולא לאנשים אחרים כעדות לכך שהם מושכים אל עצמם אסונות או שדברים רעים יקרו דווקא להם. מחשבות אופייניות בעקבות הערכות מסוג זה: "אני מגנט של אסונות", "אחרים יכולים לראות שאני קורבן פוטנציאלי";

הערכות כאלה לא רק יוצרות פחד שקשור למצבים ספציפיים אלא גם הימנעות אשר משמרת את הפחד המוכלל כי היא לא מאפשרת להיווכח הלכה למעשה שההסתברות שהאדם מייחס להתרחשות של אסונות אינה תואמת את המציאות.

דוגמאות לכך ניתן לראות אצל אנשים הנמנעים מנהיגה אחרי תאונת דרכים בגלל הערכת יתר של הסתברות לתאונה נוספת או צמצום קיצוני של חיי חברה אחרי תקיפה מינית. ההימנעות אינה מאפשרת את ההחלמה מהטראומה, היא מנציחה את תחושת הסכנה.

הערכות הקשורות לאופן שבו האדם הרגיש או התנהג במהלך האירוע – למשל, אשה שחוותה עוררות מינית במהלך אונס פרשה את התגובה שלה כסימן לכך שיש לה תשוקות מיניות דוחות. אשה אחרת שעברה תקיפה על ידי מכר פרשה אותה כעדות לכך שכושר השיפוט שלה לקוי והיא נכשלה ביכולתה לחזות את האירוע. שהיא לא כשירה "לקרוא" אנשים ולכן עדיף שתמנע מקריירה כפסיכולוגית קלינית. מחשבות אופייניות בעקבות הערכות מסוג זה: "מגיע לי שזה קרה לי", "אני לא עומד במתח";

הערכות שגויות של סימפטומים ראשוניים של PTSD

להערכות שגויות של סימפטומים ראשוניים של PTSD גם יכולה להיות השפעה שלילית:

עצבנות והתפרצויות זעם יכולים להתפרש כ"האישיות שלי השתנתה לרעה", "הנישואין שלי יתפרקו", "אני לא יכול לסמוך על עצמי ליד הילדים שלי".

נימול רגשי (קושי להרגיש רגשות) יכול להתפרש כ"אני מתה מבפנים", "לעולם לא אוכל להיות בקשר עם אנשים אחרים".

פלשבקים, היזכרויות פולשניות וסיוטים יכולים לקבל פרשנות כגון "אני משתגע", "לעולם לא אתגבר על זה". קשיי ריכוז כ"המוח שלי ניזוק", "אני אאבד את העבודה שלי".

תגובותיהם של אנשים אחרים לטראומה

תגובותיהם של אנשים אחרים לטראומה גם הן מועמדות להערכות שליליות. תגובות חיוביות יכולות לגרור הערכות כמו "הם חושבים שאני חשלה מדי מכדי להתמודד עם זה בעצמי", "אני לא מסוגלת להרגיש קרבה לאף אחד". תגובות שליליות יכולות לקבל הערכות כמו "אין איש לצידי", "אני לא יכול לסמוך על אנשים אחרים";

אנשים בסביבתו של נפגע הטראומה אינם יודעים איך להגיב ולעתים נמנעים מלדבר איתו, לעתים אף כי אינם רוצים לגרום לו מצוקה נוספת. "התחשבות" ממין זה יכולה להתפרש כסימן שלאחרים לא אכפת ואפילו שהם מאשימים את הנפגע במה שקרה. פרשנויות כאלה מצד האדם שנפגע יכולות להוביל לעוד סימפטומים של PTSD, כמו חווית זרות כלפי אחרים והתכנסות ממגע חברתי. כמו כן, אסטרטגיה זו מונעת את הדיבור עם אחרים, אשר יכול לעזור בעיבוד של האירוע ובייחוס פרשנויות יותר מאוזנות לדברים שקרו בעזרת משוב מאנשים אחרים.

יש כמובן אנשים שאכן אינם אכפתיים, דוחים את הנפגע או ביקורתיים כלפיו אחרי האירוע הטראומטי. אם אנשים אלה משמעותיים לנפגע, הוא עלול לפרש תגובות כאלה כעדות לכך שהוא אשם במה שקרה, שהוא אדם לא ראוי למשהו טוב יותר, שלא ניתן לאהוב אותו או שלא יהיה מסוגל לנהל מערכות יחסים קרובות עם אחרים.

פרשנויות להשלכות פיזיות

פרשנויות להשלכות פיזיות יכולות ליצור הערכות כגון "הגוף שלי הרוס", "לעולם לא אוכל לנהל חיים נורמליים"; אובדן של עבודה, כסף וכד' – "אני אאבד את ילדיי", "אהפוך למחוסר בית".

לפיכך, להערכות שגויות של השלכות הטראומה יכולה להיות משמעות הרת גורל. במידה ואנשים שחוו טראומה אינם מקבלים מידע שהסימפטומים השונים (הוזכרו קודם) הם תגובה נורמלית לטראומה בטווח הקצר, הם עלולים לפרש אותם כעדות לכך שהשתנו לרעה לצמיתות או כעדות לליקוי תמידי בבריאותם הנפשית והפיזית (Ehlers & Steil, 1995; Foa & Riggs, 1993; Foa & Rothbaum, 1998; Jones & Barlow, 1990). כך הסימפטומים בעצמם מייצרים רגשות שליליים, כמו חרדה ודיכאון. כמו כן, הסימפטומים מעודדים את האדם לעסוק באסטרטגיות התמודדות בלתי יעילות שיש להן את האפקט הפרדוכסלי של הגברת הסימפטומים של PTSD.

למשל, אנשים שמאמינים שהיזכרויות פולשניות פירושן שהם מאבדים את שפיותם יתאמצו מאוד לדחוק את ההיזכרויות מתודעתם. למרבה הצער, דיכוי אקטיבי של מחשבות מסוג זה מגביר את הסיכוי שהמחשבה תחזור שוב ושוב (Wegner, 1989).

הבנה של תגובות רגשיות אחרי הטראומה

הבנה של תגובות רגשיות אחרי הטראומה מאפשרת להתחכות אחר הפרשנות שהאדם מייחס לאירוע הטראומטי. הדבר עובד כך:

הרגשות העיקריים ב-PTSD מתמשך נובעים מהפרשנות המסוימת שהאדם מייחס לאירוע. הערכות הקשורות לתפיסת סכנה, מובילות לפחד (כמו, "אין מקום שהוא בטוח"); הערכות הקשורות לכך שאחרים מפירים את הכללים ושל חוסר הוגנות, מובילות לכעס ("אחרים לא נהגו בי באופן הוגן"); הערכות הקשורות לאחריות של האדם לאירוע הטראומטי או השלכותיו מובילות לאשמה. הערכות הקשורות להפרות של סטנדרטים אישיים חשובים של האדם, מובילים לבושה ("עשיתי מעשה שלא ייעשה"); הערכות הקשורות לתפיסת האובדנים בעקבות הטראומה מובילות לעצב ("החיים שלי לעולם לא יהיו כמו קודם").

מרבית האנשים על PTSD חווים מגוון של רגשות שליליים. כשהם מתמשכים ומחבלים בחיים בהווה עוזר להבין את המקור שלהם (הפרשנות של האירוע) ולנסות למתן את הפרשנות. תהליך זה יפחית מעוצמת הרגשות השליליים ומהאחיזה שלהם על החיים בהווה.

הזיכרונות הטראומטיים

היבט נוסף של PTSD הוא הזיכרונות הטראומטיים. טבעו של הזיכרון הטראומטי והקשר שלו להיזכרויות הבלתי רצויות באירוע הוא עוד מיסתורין שקשור ל-PTSD. מצד אחד לאנשים יש קושי בהיזכרות רצונית באירוע הטראומטי במלואו. ההיזכרות הרצונית שלהם שסועה ומפורקת, האירגון של הזיכרון לקוי, פרטים חסרים וקשה להם להבנות את זיכרון האירוע על רצף לאורך ציר הזמן (Foa & Riggs, 1993; Foa, Molnar & Cashman, 1995; van der Kolk & Fisler, 1995; Koss, Figueredo, Bell, Tharan & Tromp, 1996; Amir, Sta€ord, Freshman & Foa, 1998).

מצד שני, אנשים מדווחים על תדירות גבוהה של היזכרויות בלתי רצוניות שמופיעות בעקבות טריגרים שונים שאז הם חווים מחדש חלקים של האירוע בצורה מוחשית ובעלת עוצמות רגשיות גבוהות. חשוב שהאדם יבין שזה חלק נורמלי מ-PTSD. בעיקר, חשוב להסביר היבטים של חוויה מחדש בלתי רצונית וכן את הקשיים בהיזכרות באירוע.

להלן מספר מאפיינים של זיכרונות טראומטיים:

חוויה מחדש – כוללת בעיקר חוויות חושיות ולאו דווקא מחשבות. החוויות החושיות יכולות לכלול את כל האופנויות, אך עיקר החוויה מחדש פועלת דרך חוש הראיה (Ehlers & Steil, 1995; van der Kolk & Fisler, 1995). למשל אדם שחווה התנגשות חזיתית בלילה, יכול לחוות שוב ושוב תמונות של פנסים שמתקרבים אליו.

אותן חוויות חושיות נחוות כאילו הן קורות ממש עכשיו ולא כאילו הן זיכרונות מהעבר. הן מלוות ברגשות ותגובות פיזיות ומוטוריות הזהות למה שנחווה בזמן אמת, בעת האירוע הטראומטי.

מאפיין נוסף של חוויה המחדש הוא שהיא אינה מלווה במודעות לכך שמדובר בהיזכרות, מה שמאפיין זיכרונות אוטוביוגרפיים שאינם טראומטיים.

התקבעות של הרגשות והתחושות המקוריים – אלו נחווים באותה צורה אפילו אם האדם רוכש ידע חדש שסותר את ההתרשמות הראשונית מאוחר יותר באירוע או עם סיומו, כלומר גם אחרי שהוא יודע שההתרשמויות המקוריות הללו התבררו כלא נכונות.

למשל, אדם שאביו התאבד, שב וחווה את הרגשת הדחיפות של מציאת אביו, אחרי שגילה את מכתב ההתאבדות שלו. בזמנו הוא לא ידע שהאב כבר התאבד באמצעות ירייה כך שלא ניתן להצילו בעת מציאת המכתב. בעת האירוע הוא חשב שהאב בלע כדורים וניתן להצילו אם רק יזדרז.

"רגש ללא היזכרות" – אנשים עם PTSD חווים לעתים תחושות גופניות ורגשות שקשורים לאירוע הטראומטי מבלי שהם נזכרים באירוע.

למשל, נפגעת אונס שמה לב שהרגישה חרדה עזה שעה שסעדה עם חברתה בבית קפה. רק מאוחר יותר היא הבינה שהדבר נבע מכך שליד השולחן הסמוך ישב גבר שדמה מאוד לתוקף שלה.

חוויה בלתי רצונית של האירוע הטראומטי המתעוררת באמצעות מגוון גירויים מצבים (טריגרים). רבים מהטריגרים הם רמזים שלא בהכרח קשורים באופן ברור לטראומה. אלו יכולים להיות רמזים פיזיים לאלו שנמצאו בסמוך או במהלך האירוע הטראומטי (צורת הגוף של האדם, רמזים הקשורים למיקום, ריחות, תאורה מסוג מסוים, משפט מסוים שנאמר בטון מסוים); מצבים רגשיים זהים (הרגשה של חוסר אונים או מלכוד) או רמזים פנימיים דומים (מגע בחלק מסוים של הגוף, תחושה שנובעת מתנועה או תנוחה שהאדם עצמו מבצע).

מניחים שהמאפיינים הפולשניים ודפוסי השליפה מהזיכרון האופייניים ל-PTSD מתמשך מלמדות אותנו על האופן שבו הטראומה מקודדת בזיכרון.

ליקויים בעיבוד ואיחסון של הזיכרון הטראומטי בתוך הזיכרון האוטוביוגרפי

ישנם שני ערוצים לשליפה של מידע אוטוביוגרפי. האחד – אסטרטגיות מסדר גבוה, המבוססות על משמעות – למשל לזכור את היום הראשון בבית הספר. השני – דרך גירוי ישיר של הזיכרון באמצעות טריגרים שהיו קשורים לאירוע (ריח מסוים או יצירה מוזיקלית).

עיבוד נורמלי של זיכרונות אוטוביוגרפיים שואף להפחית שליפה בלתי רצונית של זיכרונות העבר שעה שאנו עוסקים במטלות היומיום. אירועים אוטוביוגרפיים בדרך כלל שלובים בבסיס הידע האוטוביוגרפי המאורגן לפי נושאים ותקופות של זמן. עיבוד כזה מגביר את השימוש בערוץ השליפה הראשון ומדכא את השני (Conway, 1997b; Markowitsch, 1995).

כשאנו נעשים מודעים לזיכרון אוטוביוגרפי כלשהו, הוא מופיע בתוך הקשר של מידע כללי על התקופה בחיים שבמהלכו הוא התרחש ומידע כללי אודות סוג דומה של אירועים (כגון ימי לימודים בבית הספר באופן כללי).

אחת הבעיות המרכזיות ב-PTSD היא שהזיכרון הטראומטי מעובד באופן לקוי ולא משתלב כראוי לתוך הקשר של זמן, מקום, ידע קודם וכזה שהופיע מאוחר יותר וזיכרונות אוטוביוגרפיים אחרים. מכאן הקושי בהיזכרות רצונית (אפיק השליפה הסמנטי, מסדר גבוה), את החוויה של "כאן ועכשיו" בעת ההיזכרות (מכיוון שהאירוע אינו משולב בתוך רצף של זמן ומשמר תפיסה של איום מיידי) והעדר של קישורים לידע שנרכש אחרי האירוע הטראומטי ("לא מתתי באירוע הזה") וכן הקלות שבה הזיכרון מתעורר בעקבות טריגרים.

בעיה נוספת ב-PTSD מתמשך היא קשרים חזקים במיוחד בין טריגרים המזכירים את האירוע הטראומטי לעירור של זיכרונות האירוע והתגובות הרגשיות העזות המתלוות אליהם.

מטבענו אנו לומדים בצורה אסוציאטיבית – דבר מתקשר לדבר ובהדרגה אותן אסוציאציות וקשרים הופכים את המציאות שלנו לבעלת משמעות וניתנת לניבוי במידת מה. ביטויי למידה זו יכולים לפעול גם ברמה לא מודעת.

בהקשר של PTSD, אותה יכולת למידה מסבירה את ההתמדה של PTSD. מתוקף פעולתה, גירויים מובחנים שנכחו ממש לפני או במהלך האירוע הטראומטי הפכו לסימנים המנבאים סכנה חמורה. גירויים אלה יכולים להיות תמימים כשלעצמם.

שליפה אסוציאטיבית מהזיכרון נעשית באמצעות אותם רמזים או סימנים ואינה רצונית כך שהאדם יכול להיות לא מודע לטריגירים שגורמים לחוויה מחדש של הטראומה ולא לראות שהתגובה הרגשית שלו או שלה היא כתוצאה של התעוררות הזיכרון הטראומטי (רגש ללא היזכרות). כשהאדם לא מצליח לזהות את המקור של החוויה מחדש של הסימפטומים, קשה לו ללמוד שאין סכנה מיידית
כשהוא חשוף לטריגרים.

פריימינג (priming) תפיסתי או קדימות תפיסתית לגירויים שקשורים לאירוע הטראומטי

תופעה נוספת שקיימת ב-PTSD היא מה שקרוי פריימינג (priming) תפיסתי או קדימות תפיסתית לגירויים שקשורים לאירוע הטראומטי. כתוצאה מכך, יש סיכוי גדול יותר שהאדם ישים לב דווקא לאותם גירויים המעוררים את הטראומה, יחסית לגירויים נייטרליים. די יהיה גם בדמיון קל למצב הטראומטי כדי שגירוי כלשהו ישמש כטריגר. למשל, אותו נפגע תאונת דרכים שהוזכר קודם, עלול לחוות גם הבזק חזק של שמש כטריגר כי הוא מזכיר את הפנסים שחלף על פניהם בשעת התאונה.

קיים קשר דו צדדי בין טבע הזיכרון הטראומטי לבין ההערכות והפרשנויות של הטראומה: כשאדם עם PTSD מתמשך נזכר בטראומה, ההיזכרות תתבסס על ההערכות הקיימות ותתבצע שליפה סלקטיבית של המידע אודות האירוע הטראומטי, שתהיה עקבית עם אותן הערכות.

למשל, אישה ששרדה תאונת דרכים ונשארה עם הערכה שלאיש לא אכפת ממנה, תזכור את האחות הלא אכפתית בבית החולים או את בן המשפחה שאדיש. אך לא את האנשים שנחלצו לעזרתה באתר התאונה. סינון כזה בתהליך ההיזכרות לא מאפשר להתעמת עם ההערכות בדבר היותה נטושה בעולם עוין וכך לא מתאפשר את השינוי שלהן. כשאותה אישה נזכרה במהלך הטיפול שהיו במקום התאונה אנשים שניסו לעזור לה, האמונה שלה שלאף אחד לא אכפת ממנה החלה להיחלש.

חוסר יכולת לזכור פרטים של הטראומה שכאמור אופייני לזיכרון טראומטי, יכולה לגרום לאדם לשמר את תחושת האיום המתמיד אם יסיק שהבעיות בהזכרות נובעות מכך שהוא סובל מנזק מוחי חמור או לחשוש שיש משהו כל כך איום באותם חלקים של האירוע שאינו זוכר שזה יהיה בלתי נסבל בשבילו לדעת מה הם.

חווית הכאן ועכשיו של הרגשות הקשורים לאירוע הטראומטי תורמת אף היא להערכות הבעייתיות. למשל, אנשים רבים מרגישים מאוד בודדים במהלך האירוע הטראומטי. חוויה מחדש של רגשות כאלה בנוכחות של אדם משמעותי יכולה להתפרש כעדות לכך שהיכולת של האדם לקיים מערכות יחסים משמעותיות נפגעה לצמיתות בעוד שלמעשה מדובר בהיזכרות באירוע הטראומטי, רק בחלקים שלו העוסקים ברגש ולא בתוכן האירוע.

אסטרטגיות התמודדות המפריעות לעיבוד יעיל של האירוע הטראומטי

כשאנשים עם PTSD מתמשך חווים איום משמעותי בהווה כתוצאה מהסימפטומים שלהם, טבעי שינסו לשלוט באיום (או בסימפטומים) באמצעות סדרה של אסטרטגיות. אסטרטגיות אלה לא קראיות, הן נבחרות על סמך ההערכות של האדם את הטראומה והשלכותיה והאמונות שלו לגבי אופן ההתמודדות העדיף עם הטראומה.

הבעייתיות עם האסטרטגיות הללו היא שהן משמרות את ה-PTSD באמצעות שלושה מנגנונים:

האסטרטגיות יוצרות בעצמן סימפטומים של PTSD

כדוגמת האסטרטגיה של דיכוי מחשבות. כשאדם מתאמץ לדחוק מחשבות אודות הטראומה מהמודעות שלו, ידוע על סמך ראיות מחקריות שהדבר מגביר את תדירות המחשבות הבלתי רצויות והפולשניות.

קורה גם שהתנהגויות שנועדו לשלוט בסימפטומים מסוימים, מגבירות אחרים, כגון ניסיונות למנוע סיוטים על ידי דחיית שעת השינה עלולה להגביר את הסימפטומים של בעיות ריכוז, עצבנות ותחושת זרות.

תשומת לב סלקטיבית לרמזים המעידים על איום היא דוגמא נוספת שעלולה להגביר את תדירות הפלישות של רגשות הקשורים לטראומה.

אסטרטגיות המונעות שינוי בהערכות השליליות של הטראומה וההשלכות שלה

בין אסטרטגיות מסוג זה נמנות התנהגויות בטחון (safety behaviors). אלו דברים שונים שאנשים עושים כדי ליצור הרגשה של בטחון מפני אסון שעלול להתרחש אבל בפועל  שמרים את החוויה של אסון הקרב ובא.

למשל, אנשים שהופכים להיות עירניים באופן קיצוני לאפשרות של תאונה כדי להפחית את הסיכוי להתרחשות תאונה נוספת או אנשים שהותקפו בביתם שישנים עם סכין מתחת לכרית, כדי להפחית את הסיכוי שירצחו אותם בפריצה נוספת.

מניעת שינוי בטבע הזיכרון הטראומטי

בקבוצה זו נמצאות אסטרטגיות של הימנעות מחשיבה על האירוע. אנשים עם PTSD מתמשך מנסים להיות עסוקים כל הזמן ברמה המחשבתית כדי לא לחשוב על האירוע או מנסים לחשוב עליו ללא רגשות ולהשמיט חלקים מהאירוע שיש להם את המטען הרגשי הגדול ביותר.

למשל, אדם שנפגע בתאונה היה עוסק בפנטזיות מיניות בכל הזדמנות כדי למנוע מעצמו את ההיזכרות בטראומה; אישה ששרדה טראומה עסקה בניקיון כפייתי של הבית כדי לא לחשוב על מה שעברה.

ההימנעות מלחשוב על הטראומה מפריעה לעיבוד שלה, את החיבור שלה להקשר של מה שקדם ומה שבא אחרי האירוע וזיכרונות אוטוביוגרפיים אחרים.

בנוסף, ההימנעות מלחשוב על האירוע הטראומטי מונעת שינוי בהערכות שיש לאדם לגבי מה יקרה אם יחשוב על הטראומה ("אם אחשוב על זה, אני אשתגע").

קיימת גם הימנעות מתזכורות של הטראומה המשמרת את ה-PTSD על ידי מניעה של שינוי הן בהערכות הבעייתיות הקשורות בהסתברות של התרחשות האירוע פעם נוספת ("אם אתקל ב.. הטראומה תחזור על עצמה") ושינוי בטבעו של הזיכרון. הימנעות ממקום הטראומה מונעת שינוי בהערכות לגבי האופן בו ניתן היה להימנע מהאירוע (במצבים בהם הדבר רלוונטי).

באופן דומה, שימוש באלכוהול ותרופות כדי להפחית חרדה ימנעו את השינוי של הערכות כמו "אאבד שליטה אם אתן לרגשות שלי לעלות" וכן תמנע את השינוי באופי הזיכרון.

שכיח אצל אנשים עם PTSD להימנע או לוותר על פעילויות שהיו מאוד חשובות להם בעבר, לפני האירוע, למשל ספורט, תחביבים או חיי חברה. אסטרטגיה זו תמנע את שינוי ההערכות שהטראומה שינתה אותם לצמיתות או שאנשים אחרים יגיבו באופן שלילי אילו ידעו על הטראומה. אסטרטגיה זו לא מאפשרת לשנות את הזיכרון האוטוביוגרפי כך שתיווצר תפיסה רציפה של האני לפני, תוך כדי ואחרי האירוע הטראומטי.

רומינציות הן עוד דוגמא לתהליך קוגניטיבי שגורם לעיכוב בעיבוד הטראומה. ההגדרה של רומינציות היא מחשבות חוזרות שאינן מובילות לשום תוצר שיש בו תועלת, על נושא מסוים. רומינציות יכולות להיות קשורות לטראומה או להשלכותיה. למשל, איך אפשר היה למנוע אותה או איך אפשר להשיג צדק או נקמה. נראה כי רומינציות כאלה משמרות את התפיסה ש"הטראומה הרסה לי את החיים" ומפריעות לתהליך של גיבוש זיכרון שלם יותר של הטראומה, כיוון שרוב המיקוד הוא בשאלות של "מה אם" (אפשרויות היפותטיות) במקום עיבוד הטראומה באופן שבו היא קרתה ובאופן שקרתה. הדבר גם יכול להשרות מתח, עצב וייאוש, לספק רמז שליפה לזיכרונות פולשניים של האירוע הטראומטי (להוות טריגר).

Clark & Ehlers טוענים שחוויה מחדש של הטראומה (סימפטומים פולשניים כמו פלשבקים או סיוטים) מובילה לרומינציות ורומינציות מהוות טריגר לסימפטומים הפולשניים ויוצרים חוייה מחדש של הטראומה.

דיסוציאציה נוכח תזכורות של הטראומה אף היא מנגנון שמפריע להחלמה. דה-ריאליזציה )תפיסה כאילו הדברים לא קורים באמת(, דה-פרוסנליזציה )תפיסה כאילו הדברים לא קורים לי אלא למישהו אחר( ונימול רגשי )העדר יכולת להרגיש רגשות( במהלך  הדיסוציאציה יכולים להפריע לעיבוד של הזיכרון הטראומטי והאינטגרציה שלו עם הזיכרון האוטוביוגרפי (Foa & Hearst-Ikeda, 1996).

השפעות העיבוד הקוגניטיבי במהלך הטראומה

שני התהליכים המובילים לחוויה של איום ממשי ומיידי ב-PTSD (הערכה של הטראומה והשלכותיה וטבעו של הזיכרון הטראומטי) מושפעים על ידי אופי העיבוד הקוגניטיבי שהתרחש במהלך הטראומה, בזמן אמת:

השפעות על ההערכות

דוגמא לתהליך מחשבתי במהלך הטראומה שמשפיע על ההערכות מאוחר יותר הוא תפיסה של תבוסה מנטלית (mental defeat). קיומה של חוויה זו במהלך הטראומה קשור ל-PTSD כרוני ותגובה מופחתת לטיפול בטראומה באמצעות שיטת חשיפה (דיבור ישיר וחוזר על הטראומה בטיפול).

חווית התבוסה המנטלית כוללת בתוכה תפיסה של אובדן האוטונומיה הפסיכולוגית, המלווה בתחושה של הפסקת היות הנפגע אדם, חילול עצם האנושיות שלו. לאנשים שסבלו תבוסה מנטלית יש יותר סיכוי לפרש את הטראומה כעדות לראיה שלילית של עצמם, לכך שאינם מסוגלים להתמודד עם מתח, שהם אדם לא ראוי לחברת בני אדם אחרים או שהם ניזוקו באופן בלתי הפיך על ידי הטראומה (Ehlers et al., 1998a; Dunmore, Clark and Ehlers,1997, 1998, 1999).

השפעות על זיכרון

טבעו של הזיכרון הטראומטי תלוי באיכות העיבוד והקידוד. אחד הממדים החשובים בקידוד זיכרון הוא עיבוד תלוי תפיסה לעומת עיבוד תלוי נתונים (conceptual vs. data-driven processing). בעיבוד קונספטואלי המידע החדש שנוצר תוך כדי האירוע הטראומטי עובר תהליך של הקניית משמעות למה שקורה, עיבוד מאורגן יחסית והשמה של המידע החדש בתוך הקשר של מידע שכבר קיים בזיכרון. בעיבוד תלוי נתונים המידע החדש לא עובר תהליך מסדר גבוה כמו בעיבוד קונספטואלי ונשאר ברמת החוויות החושיות בלבד. כלומר רק מה שנתפס על ידי החושים, בלי לקשר את מה שנתפס לידע קודם, בלי להעניק לו משמעות.

יש אנשים שמדווחים על כך שחשיבתם במהלך הטראומה היתה בהירה באופן יוצא דופן והם המשיכו לנתח את המצב לאורך התרחשותו, בעוד שיש המדווחים על בלבול והצפה של חוויות חושיות במהלך האירוע הטראומטי. סביר יותר שהאחרונים יסבלו מ-PTSD מכיוון שדרגת העיבוד הקונספטואלי אצלם במהלך האירוע הטראומטי קובעת את טבע הזיכרון שיווצר ואת האפשרות
לשלוף את הזיכרון מאוחר יותר.

אם האדם אינו עושה עיבוד קונספטואלי ועסוק בעיקר בעיבוד הנשען על נתונים מהחושים בתוך האירוע הטראומטי, אזי הזיכרון הטראומטי יהיה קשה לשליפה באופן רצוני ויחד עם זאת, תהיה קדימות (priming) תפיסתית חזקה לגירויים נלווים בתוך הטראומה, טריגרים, כפי שמתברר במחקרים מתחום הפסיכולוגיה הקוגניטיבית (Roediger, 1990).

הזיכרון שייווצר בסופו של דבר יהיה בעל נבדלות נמוכה מזיכרונות אחרים ומשום כך הרגישות הרבה שלו לטריגרים שנובעת מקושי להבחין בין גירויים דומים לאלו שהיו במצב הטראומטי לבין אלו המופיעים בהווה, במצבים שאין בהם סכנה אשר מן הסתם שונים מאוד ממה שהיה נוכח תוך כדי האירוע הטראומטי.

בנוסף לתפקיד שמשחק סוג העיבוד הנ"ל, הזיכרונות שאינם מאורגנים שמאפיינים PTSD מתמשך יכולים להפריע לבסס את הקשר בין האני בעבר ובהווה לאני שהיה נוכח בעת הטראומה. לפיכך לא מתאפשרת אינטגרציה של הטראומה לתוך רצף הזיכרונות האוטוביוגרפיים שנצברו לאורך חייו של האדם (Wheeler, Struss & Tulving, 1997). האירוע הטראומטי נשאר תלוש ומובדל משאר מהלך החיים.

הוצע שדיסוציאציה במהלך הטראומה יכולה להסביר את הפרגמנטציה של הזיכרונות הטראומטיים (Spiegel, 1991; van der Kolk & Fisler, 1995). גם הנימול הרגשי יכול להיות מרכיב שמפריע ליצירה של זיכרון מאורגן של האירוע הטראומטי (Foa & Hearst-Ikeda, 1996).

במהלך הטראומה מתקיימים תנאים בהם יכולות להיווצר הנחות יסוד חשובות שמקבלות מייד משמעות של אמת מוחלטת. הנחות יסוד אלה מאוחסנות בזיכרון לטווח ארוך ואנו לא נוטים להטיל בהן ספק מאוחר יותר (Conway, 1997b). האפשרות להיווצרות הנחות יסוד כאלה מתאפשרת בשעת הטראומה בהעדר המשאבים הקוגניטיביים הדרושים כדי להחליט אם היבטים מאיימים מסוימים של הטראומה הם נכונים או לא, אין לנו את הפנאי להפעיל שיקול דעת. משום כך, מסרים שונים יכולים להיזכר מבלי שהספקנו להטיל בהם ספק ואנו ממשיכים להישען עליהם מאוחר יותר בלי שנבין מדוע. למשל, קורה שדברים הנאמרים על ידי התוקף בעת הטראומה, גם אם אינם נכונים כלל, נשארים בזיכרון כאמת מוחלטת וממשיכים להשפיע מאוחר יותר (למשל הטלת אשמה ואחריות על הנפגע למה שמתרחש).

מאפיינים של הטראומה, התנסויות קודמות ואמונות

ישנם מאפייני רקע שיכולים להשפיע על עיבוד קוגניטיבי במהלך האירוע הטראומטי:

מאפייני הטראומה – משך והמידה בה ניתן היה לנבא את התרחשות האירוע. מסתבר שתאונת דרכים שנגמרת על ידי פגיעה מאחור קשה יותר לעיבוד מתאונה חזיתית שהאדם רואה אותה מתקרבת; תקיפה גופנית קצרה סביר שלא תתפרש כתבוסה מנטלית  בהשוואה לתקיפות חוזרות או תקיפה ממושכת.

טראומות קודמות – בכלל זה אסטרטגיות ההתמודדות ששימשו במהלכן. (למשל, קורבנות של התעללות מינית בילדות עשויים לא להפעיל עיבוד קונספטואלי מכיוון שהפגיעה הנוכחית מעוררת זיכרונות של פגיעות קודמות, שבמהלכה הפעילו בעיקר בעיבוד הנשען על נתונים, שאופייני לילדים המתקשים להמשיג את מה שקורה להם).

יכולת אינטלקטואלית ירודה – מניחים שזו וקשורה לנטייה מוגברת לעיבוד המבוסס על נתונים על חשבון עיבוד קונספטואלי.

אמונות קיימות – למשל אדם שהאמין שאיש לעולם לא יפגע בו, יתקשה לעבד את מה שקורה כשמישהו אכן תוקף אותו בזמן אמת.

גורמים מצביים – כמו צריכת אלכוהול, עייפות, מידת העוררות והפחד יכולים להגביר את הנטייה לעיבוד מבוסס נתונים ובמקום עיבוד קונספטואלי. כמו כן ידוע שרמות גבוהות של קורטיזול המופרש באופן טבעי במהלך מתח קיצוני, יכולות להפריע לקידוד הזיכרון של האירוע וכך להפריע להיזכרות רצונית מאוחר יותר (Newcome et al., 1999).

מאפייני האירוע והתוצאות שלו – בעקבות אובדן שליטה במהלך האירוע הטראומטי, עלולה להיווצר הכללה ופרשנות של אותו אובדן השליטה מצבי כמעיד על העדר שליטה של האדם בחייו באופן כללי.

אמונות שליליות של האדם על עצמו יכולות לקבל אישוש לכאורה באמצעות הטראומה ולחבל באמון של האדם בעצמו ובעולם.

התנסות קודמת מסוג דומה מעמיקה את האמונות השליליות שכבר נוצרו אז, בעקבות התרחשות הטראומה הנוספת. הטראומה החדשה יכולה לחזק אמונה שהאדם הוא פגום, מגיע לו לקבל סוג כזה של יחס. כמו כן, טראומה חדשה מינורית יכולה לעורר זיכרון של טראומה קודמת שהאדם התגבר עליה ולגרום להיווצרות של PTSD עקב שינוי בפרשנות עקב חזרה של אירוע דומה.

אנשים שזכו ליחס של זלזול וביקורת כשהפגינו את הפחד והעצב שלהם בילדות, יכולים לנסות להרדים את רגשותיהם ולהימנע מלדבר לאחרים על האירוע הטראומטי.

מאפייני PTSD המוסברים באמצעות המודל של Clark & Ehlers

התחלה מאוחרת של ה-PTSD

ההנחה היא שההופעה המאוחרת של PTSD מתרחשת בגלל שאירוע כלשהו שהתרחש זמן רב אחרי הטראומה המקורית, משנה את המשמעות שיוחסה קודם לטראומה ולהשלכותיה למאיימת הרבה יותר. למשל, אישה שהתאוששה מתקיפה מינית בעבר, פיתחה PTSD אחרי שנודע לה שהתוקף שלה נתפס והתברר שנהג לרצוח את קורבנותיו. ההבנה שחייה היו בסכנה נוצרה זמן רב אחרי שהתאוששה מהתקיפה המקורית וגרמה להתפתחות PTSD.

הסבר נוסף הוא הופעתו של גירוי כלשהו שהיווה תזכורת חזקה במיוחד של הטראומה, שלא היה זמין עד לזמן מה מאוחר יותר.

לבסוף, לא פעם רואים התפתחות של PTSD עקב התרחשות כלשהי שקושרת ברמה האישית בין האירוע הטראומטי בעבר לבין משהו שהפך לרלוונטי בהווה. למשל, קורה שאנשי כוחות ההצלה שנאלצו לפנות גופות של ילדים ממקום התאונה, פיתחו סימפטומים של PTSD רק כאשר ילדיהם הגיעו לאותו גיל של הילדים שנספו.

תגובות יום השנה

אנשים רבים חווים החמרה של הסימפטומים בסביבות יום השנה לאירוע. סביב יום השנה אדם ששרד טראומה מוקף בתזכורות רבות – מזג אוויר דומה, תנאי אור דומים או אנשים ששואלים על מה שהיה.

קיימים גם רמזים פנימיים המתבטאים בחשיבה על חייהם לפני האירוע הטראומטי. ימי השנה יכולים להפוך לסימני דרך שליליים בשל קיומם של הסימפטומים ולעורר מחשבות כגון "הנה ההוכחה שאני אדם חלש, כי עדיין לא התגברתי על זה".

זמן שעמד מלכת

אנשים עם PTSD מתמשך מספרים שהם כלואים בעבר (Herman, 1992). נראה שהם אינם מסוגלים לחזור לחייהם הקודמים או להתחיל חיים חדשים. אנשים מרגישים מנותקים מהאני הקודם שלהם ומהמטרות שהיו להם בעבר. לתפיסה זו יש שלושה מקורות על פי המודל הנוכחי:

תפיסת הזמן שעמד מלכת נוצרת בעקבות סוג מסוים של הערכות הטראומה והשלכותיה – אדם מאמין שהשתנה לרעה בעקבות הטראומה והשינוי הוא לצמיתות, שהחיים לעולם לא יחזרו להיות למה שהיו קודם. יש שמתחילים להאמין שמטרות חייהם אינן חשובות עוד אחרי התנסות כזאת או לא רלוונטיות כי אסון נוסף עומד להתרחש בקרוב.

היבט נוסף של קיפאון בזמן הוא חוויה מחדש של רגשות ותחושות שהיו נוכחות בזמן הטראומה, שמנתקת את האדם מהמציאות בהווה.

לבסוף, וויתור או הימנעות מפעילויות שהיו חשובות לפני האירוע הטראומטי תורמים אף הם לאותה הרגשה שהחיים השתנו לחלוטין מאז הטראומה ודבר לא יהיה כמו קודם.

חוויה של איום קרוב

הזיכרונות הפולשניים מלווים בהרגשה שהגרוע מכל עוד עתיד לקרות בגלל קושי לזכור אותם כמשהו ששייך לעבר, הם נתפסים כמנבאים את העתיד. לפיכך התגובות לאותן פלישות הן כאל משהו שיש לנהוג על פיו, להיזהר, להישמר ממשהו רע שהרגשות  מבטיחים שיקרה.

בנוסף, הקושי להיזכר באופן רצוני באירוע יוצר את ההנחה שמשהו נורא מאוד עוד מסתתר שם שלא ניתן יהיה לשאתו.

אלו תורמים ומעצימים את חווית האיום המתקיים בהווה, לא כמשהו ששייך לאירוע הטראומטי וכבר חלף.

דרכים לא מועילות של חשיבה או דיבור על הטראומה

אנשים עם PTSD מתמשך מדווחים לעתים קרובות שהם חושבים ומדברים כל הזמן על הטראומה ועדיין מרגישים אותו דבר. ההנחה היא שהדרך שבה הם מדברים או חושבים על האירוע אינה מאפשרת שינוי:

ראשית, החשיבה הלא מועילה במקרים כאלה מקבלת צורה של רומינציה, שאלות של "מה אם" במקום לעבור במחשבות על מה התרחש בפועל ואיך האדם הרגיש, על מה חשב במהלך האירוע.

שנית, הדיבור שאינו מועיל לעיבוד הטראומה הוא נטול רגש, מכני, כמו הקראת דיווח למשטרה. קיימת אפשרות גם של השמטת חלקים מהאירוע שיש להם את המשמעת היותר כואבת. הדבר מונע עיבוד של משמעות האירוע וההקשר שבו הוא קרה באמת.

התייחסות המודל של Clark & Ehlers לנושא הטיפול בטראומה

כשאנשים מתארים את ההחלמה שלהם מהאירוע הטראומטי, הם מרבים להשתמש שמשפט "השארתי את זה מאחוריי". המודל הנוכחי מציע שכדי שזה יקרה, דרוש שינוי בשלושה תחומים:

1. הזיכרון הטראומטי צריך להיות מעובד ולעבור אינטגרציה לתוך ההקשר של חיי האדם בעבר ובהווה, כדי להפחית את החוויה מחדש.
2. הערכות בעייתיות של הטראומה או השלכותיה, המשמרות את התחושה של איום בהווה, צריכות לעבור שינוי כך שחווית האיום תפחת משמעותית.
3. ייפסקו התנהגויות בלתי מועילות ואסטרטגיות קוגניטיביות המונעות את העיבוד של הזיכרון ומחמירות את הסימפטומים או מעכבות את הבחינה מחדש של הערכות של האירוע הטראומטי.

מגוון גדול של התערבויות קוגניטיביות-התנהגותיות יכולות לשמש כדי להשיג שינוי בתחומים אלה
(Foa & Rothbaum, 1998, Joseph et al., 1997, Meichenbaum, 1997; Resick & Schnicke, 1993).

הערכה של חומרת ההשלכות של הטראומה

ההערכה היא הצעד הראשון בטיפול. המטרה העיקרית של ראיון ההערכה היא לזהות את התימות הקוגניטיביות המרכזיות שיקבלו התייחסות מאוחר יותר בטיפול. פעמים רבות ייעשה שימוש בשאלונים שיאפשרו מיקוד בסוגיות שכיחות אצל המתמודדים עם טראומה. דרך נוספת לקבל מושג לגבי אופי ההשפעות היא להציג את המשימה של חשיבה מה היו הדברים הגרועים ביותר בו והרגעים הכואבים ביותר באירוע הטראומטי.

הן בראיון ההערכה והן במפגשים הטיפוליים מאוחר יותר, חלקים של הזיכרון שיוצרים את המצוקה הגבוהה ביותר )hot spots( נבחנים כדי לזהות משמעויות, יחד עם התמונות הפולשניות והרגעים בהם היתה חוויה של ניתוק או הסתייגות מהמשך העיבוד של הזיכרון.

טבעם של הרגשות הדומיננטיים (אשמה, כעס, בושה, עצב או פחד) גם הם רמז רב ערך לתימות הקוגניטיביות המתקיימות ברקע.

כדי לזהות הערכות בעייתיות של השלכות הטראומה, מועיל לשאול מה היה הדבר שהיה הכי מכאיב ומציק מאז האירוע ולחקור את האמונות שנוצרו לגבי הסימפטומים, לגבי מה עשוי לקרות בעתיד ומה ההתרשמות מההתנהגויות של אנשים אחרים בנוגע למה שקרה.

כשההפרעה הפוסט טראומטית מופיעה באיחור יחסית לאירוע הטראומטי, חשוב לנסות לזהות אילו אירועים שאירעו אחרי הטראומה היה בכוחם לשנות את המשמעות של הטראומה המקורית והשלכותיה ולגרום להופעת ההפרעה בזמן שהופיעה.

כדי לזהות אסטרטגיות התנהגותיות וקוגניטיביות בעייתיות, מועיל לחקור כיצד אתם מנסים להניח את האירוע בצד בהווה, מה אתם חושבים מהווה את הדרך המועילה ביותר להתמודד עם הטראומה, ממה אתם נמנעים, איך מתמודדים עם הפלישות, מה אתם חושבים שיקרה אם תניחו לעצמם להתעסק בטראומה או להרגיש כאב על מה שאירע, האם יש לכם רומינציות ומה התוכן שלהן.

מטרה נוספת של הראיון ההערכה הוא להתחיל לאפיין את טבעו של הזיכרון הטראומטי והפלישות הספונטאניות. סוגיות המפתח כוללות את כמות הפערים בזיכרון, האם רצף התרחשות האירוע נראה מעורפל או מבולבל והמידה שבה הזיכרון או הפלישות נחוות כ"כאן ועכשיו" ומה עוצמת המרכיבים ברמה המוטורית והחושית.

חלק ממידע זה מתבהר רק כאשר מתחיל תהליך של עיבוד האירוע הטראומטי.

הרציונל הטיפולי

לרציונל הטיפולי יש שלושה מרכיבים:

1. מתן הסבר לסימפטומים של – PTSD בייחוד הפלישות, הנימול הרגשי ועוררות היתר, המהווים את התגובות הראשוניות השכיחות לאירוע שחורג מהנורמה, כדוגמת האירוע שגרם את הטראומה. בטיפול אתם אמורים לקבל הסבר ולצאת עם הבנה לגבי  הסימפטומים שלכם. אחרי תהליך זה השאיפה היא שתבינו מדוע אתם חווים דברים מסוימים, גם אם הם מרגישים מאוד מוזרים (כגון תפיסת ה"כאן ועכשיו" בנוגע לזיכרונות או הופעה של רגשות ללא שום סיבה נראית לעין) ולראות בהם סימני ההיכר של המצב הנפשי הזה ולא עדות לאובדן שפיות, אישיות חלשה וכד'.
2. בטיפול תלמדו להבין שרבות מהדרכים שבהן השתמשתם עד כה כדי להתמודד עם הזיכרון הטראומטי אולי היו יעילות להתמודדות עם גורמי מתח אחרים, קלים יותר בחייו, אבל באופן פרדוכסלי הם משמרים את הסימפטומים של הטראומה.
3. תבינו שהטיפול מערב בתוכו עיבוד של הטראומה בדרכים המנוגדות לאסטרטגיות השונות ששימרו אותה עד היום במצבה הנוכחי.

מרכיב המפתח של הטיפול הוא לחשוב יותר על הטראומה ולדבר עליה בפרטי פרטים בזמן שנמצאים בתהליך הטיפולי.

יש אנלוגיות המסייעות להמחיש נקודה זו:

מטפורת ארון הבגדים – הזיכרון הטראומטי משווה לארון שאליו נזרקו חפצים רבים במהירות, בצורה לא מסודרת כך שאי אפשר לסגור את הארון עד הסוף ודברים נופלים מתוכו באופן בלתי צפוי מדי פעם. בשל המצב הרגשי החריג והקיצוני בעת הטראומה,  מרכיבי האירוע הם אותם חפצים שנזרקו במהירות לתוך הארון. נפילת החפצים מהארון מייצגת את הפלישות או חוויה מחדש של הטראומה דרך סיוטים, פלשבקים ומחשבות בלתי פוסקות. הטיפול הוא סידור הארון והוא כולל התבוננות בכל דבר ודבר בתוכו וסידור הדברים כל אחד במקומו. ברגע שזה נעשה, הדלת יכולה להיסגר ונשארת סגורה (כלומר, נפסקות הפלישות והזיכרון מקבל מאפיינים של זיכרון רגיל, גם אם כואב וקשה מאוד).

מטפורת הפאזל – החוויה של הטראומה דומה לפאזל שהתפזר על הרצפה וכל פעם מופיע חלק אחר ממנו. רק כאשר התבוננתם בכל החלקים והרכבתם אותם יחד, אפשר לדעת שכל הפאזל נאסף וניתן להניחו בצד. חוויה מחדש של שברי זיכרון בודדים שמתעוררים בעקבות טריגרים קורית כך בגלל שאותם שברי זיכרון אינם מאוחדים עם שאר המידע האוטוביוגרפי. בעבודה טיפולית מרכיבים את הפאזל ומחברים את כל החלקים לתמונה אחת. לשם כך יש להתבונן בחלקים השונים ולהתאימם ברצף הגיוני כלשהו האחד לשני.

ניסוי בדיכוי מחשבות

בהמשך להסברים הנ"ל, מומלץ לעשות את הניסוי הבא כדי לראות הלכה למעשה אם דיכוי מחשבות באמת עובד.

אנשים רבים מנסים להתמודד עם הפלישות על ידי דחיקתן מתוך המודעות. הניסוי בדיכוי מחשבות יכול להיות שימושי כדי לתאר את ההשלכות הבעייתיות של האסטרטגיה.

הניסוי נעשה כך:

לא חשוב על מה תחשבו בדקות הבאות, כל עוד אינכם חושבים על דבר מסוים שיוזכר בהמשך. מאוד חשוב שלא תחשבו על הדבר הזה… הדבר הוא ארנבת בצבע ירוק זוהר שאוכלת את השיער שלכם!"

רוב האנשים יראו מייד דמות של ארנבת ויהיה להם קשה מאוד להיפטר ממנה. הניסוי עוזר להיווכח שהתגברות בתדירות המחשבות היא השלכה נורמלית של דיכוי מחשבות.

בעקבות תרגיל זה, נסו לא לדחוק את הפלישות של הזיכרון הטראומטי מתוך המודעות אלא לתת להן להימשך ולהתבונן בהן כאילו היו רכבת החולפת בתחנה. לעתים קרובות, אנשים מדווחים שניסוי פשוט זה יוצר ירידה הן בשכיחות של הפלישות. רבים מספרים גם על החלשות האמונה שליטה.

למידה והבנה

אספו מידע אובייקטיבי לגבי הליכים במשטרה, בית חולים, תרופות ועניינים רלוונטיים אחרים הקשורים למה שעברתם בעקבות הטראומה. איסוף מידע כזה יכול לעזור לתקן הרבה מההערכות השגויות. למשל, אדם מסוים שנפגע בתאונה חשב שהגוף שלו ניזוק לצמיתות למרות הבדיקות הרפואיות שעבר לא הראו שום דבר כזה. הוא הגיע למסקנה בגלל שהשתן היה בצבע צהוב כהה מאוד במהלך כמה ימים אחרי התאונה. הוקל לו מאוד לדעת שזו היתה תוצאה של התרופות שקיבל.

באופן דומה, להבין את האסטרטגיות המשמשות חוקרי משטרה בעת לקיחת עדות מהנפגעים, יכול לשחרר מהרושם שאיש לא מאמין לכם. האסטרטגיות כוללות הרבה פעמים הטלת ספק במטרה לבחון את אמינות העדות ולא מהוות חוות דעת אמיתית של החוקר על  עצם הדברים.

חזרה לחיים

בעקבות חוויית הכאן ועכשיו של הטראומה עקב הפלישות, נוצרת התחושה שהחיים נתקעו בעת התרחשות האירוע הטראומטי. הזמן קפא, החיים לא מתקדמים.

בעקבות זאת יש אנשים המוותרים על פעילויות חשובות או קשרים חברתיים שנתנו להם תחושה של משמעות והרגשה טובה לפני הטראומה. כדי לעזור לעצמכם לחזור לחיים הקודמים, חשוב לחזור לפעילויות שנטשתם. אפילו שינויים קטנים (למשל קניית בגדי ריצה כדי לשוב לריצת הבוקר) יכולים לעזור להפחית את הרגשת התקיעות בזמן.

במידה וקיימות השלכות פיזיות ארוכות טווח של הטראומה המונעות את חידוש הפעילויות, חפשו פעילויות דומות שכן ניתן לעשות.

כשמתכננים חזרה לפעילויות חשוב לזהות אמונות בעייתיות שיכולות למנוע מכם לעשות את השינויים. למשל, אדם שהיה בתאונת אופנוע שנייה, אחרי שהבטיח להוריו אחרי התאונה הראשונה לא לרכב שוב, נמנע מלבקר אותם מחשש שידחו אותו. אחרי שהבין שזה לא בהכרח יקרה, אזר אומץ לחדש את הקשר עם משפחתו.

חוויה מחדש של הטראומה יחד עם הבניה קוגניטיבית )שינוי תפיסות לגבי הטראומה והשלכותיה( בתוך הפגישה הטיפולית

רוב התוכניות לטיפול קוגניטיבי התנהגותי בטראומה כוללות סוג כלשהו של חוויה מחדש של הטראומה. שיטות שהוכחו כיעילות כוללות חוויה מחדש של הטראומה בנוכחות המטפל דרך דיבור עליה (Foa & Rothbaum, 1998) או תיאור בכתב של האירוע לפרטי פרטים (Resick & Schnicke, 1993).

לחוויה מחדש של הטראומה בתוך הטיפול יש כמה פונקציות חשובות:

1. היא מעודדת עיבוד של הזיכרון הטראומטי והשמתו בתוך הקשר רחב יותר.
2. היא מאפשרת זיהוי ודיון הקשור בנקודות החמות במהלך החוויה מחדש לצורך זיהוי הערכות בעייתיות ושינוין.
3. אנשים רבים מאמינים שישתגעו, יתפרקו, יאבדו שליטה או ימותו אם יחשבו על הטראומה לפרטי פרטים. חוויה מחדש כשלעצמה היא ניסוי התנהגותי רב עוצמה המאפשר לבחון את ההנחות הללו ולהיווכח שאינן נכונות.

לרוב, החוויה מחדש של הטראומה תתרחש כך:

תקבלו הנחיה לחוות מחדש את הטראומה בתוך ראשכם, כשאתם יוצרים את התמונה מציאותית ככל שניתן וכוללים גם את מחשבותיכם ורגשותיכם לגבי מה שקורה.

בו בזמן, תתבקשו לתאר במילים את מה שאתם חווים ולעשות זאת בלשון הווה.

כדי לעזור לכם, המטפל ישאל מדי פעם "מה אתה רואה?" "איך זה מרגיש לך?" "איפה אתה מרגיש את זה?" "מה עובר לך בראש כרגע?"

כדי לעזור לזהות את הנקודות החמות, תתבקשו לדרג את רמת המצוקה בנקודות שונות במהלך החוויה מחדש.

תחילה, חוויה מחדש כוללת את האירוע כולו, כשמתחילים ממש לפני האירוע וממשיכים עד לאותו רגע שידעתם שאתם כבר לא בסכנה. עם התקדמות הטיפול, חוויה מחדש מתמקדת בעיקר בנקודות החמות ואספקטים בעייתיים אחרים של הזיכרון.

אחרי החוויה מחדש, אתם דנים עם המטפל במחשבות ובאמונות הבעייתיות הקשורות עם רגעי המפתח של הטראומה, תוך שימוש בטכניקות רלוונטיות של הבניה קוגניטיבית. ברגע שזוהתה השקפה אלטרנטיבית מתאימה, נעשים מאמצים לשלבה לתוך החוויה מחדש הבאה.

במקרים מסוימים, נדרשות טכניקות מיוחדות. למשל, מטופלת שנאנסה, התקשתה לקבל ולדבר על העובדה שחוותה גירוי מיני תוך כדי האונס. היא היתה מתנתקת בכל פעם שהיתה אמורה לדבר על החלק הזה של האירוע. כדי לעקוף את הבעיה, נעשתה ההערכה מחדש של חווית הגירוי המיני שהרגישה כמשהו שהציל את חייה ואיפשר לה לחזור לחייה ולבן זוגה. הערכה חדשה זו הוקלטה על טייפ והושמעה למטופלת ברגע הרלוונטי.

עם התקדמות הטיפול, טבעו של הזיכרון הטראומטי משתנה. הנרטיב הופך להיות יותר קוהרנטי, המרכיבים החושיים (ריחות, טעמים ותמונות) ומרכיבים מוטוריים (תנועות בלתי רצוניות) נוטים לדהות והזיכרון מאבד את איכויות הכאן ועכשיו שלו עד שהוא דומה  להיזכרות רגילה.

עבור אנשים מסוימים, שינויים אלה קורים כתוצאה מהחזרה על החוויה מחדש יחד עם הרציונל הרלוונטי. עבור אחרים, דרושה הבניה קוגניטיבית משמעותית נוספת. אינטגרציה והבניה קוגניטיבית יכולות להיות מאתגרות אבל לדברי Clark & Ehlers, בכוחן להפחית באופן משמעותי את כמות החוויות מחדש בטיפול שיידרשו בסופו של דבר.

כשמשלבים את שתי השיטות, Clark & Ehlers מדגישים שחשוב לשמור על איזון בין שינוי של הערכות ואמונות לבין יצירת חוויה מחדש שמאפשרת להפעיל את המרכיבים הרגשיים של הזיכרון. אולם מאחר והחוויה מחדש מתישה לעתים, יש לדאוג לכך שלא ממשיכים במידה ואתם תשושים מכדי להפיק תועלת.

אנשים שזקוקים להבנייה קוגניטיבית נרחבת הם אלו ש:

1. שהרגשות הדומיננטיים שהם חווים הם כעס, אשמה או בושה בעוצמות המשבשות את החיים בהווה;
2. אלו המפרשים את ההתנהגות או הרגשות שלהם במהלך האירוע כמשהו המעיד שדבר מה אצלם לא תקין;
3. כאלה שחוו אלימות לאורך תקופה ממושכת. אנשים אלה מתקשים שלא להניח שהאופן השלילי בו התוקפים ראו אותם – הוא נכון והם ראויים ליחס שקיבלו (Saporta & van der Kolk, 1992; Reemtsma, 1997).

עבור חלק מאנשים אלה, הבנייה קוגניטיבית נרחבת תדרש לפני שניתן לעבוד באמצעות חוויה מחדש.

למרות שהמחקרים מראים את היעילות הרבה של שיטה זו, בשלב זה עדיין לא ברור מדוע חוויה מחדש עובדת. אך יש מספר דרכים שבהן היא מסייעת לעיבוד הזיכרון הטראומטי:

1. היא מקשרת בין חלקים שונים של חווית האירוע הטראומטי שהיו מנותקים ושמה אותם בתוך הקשר. הדבר מפחית את הסבירות שחלקים מנותקים של הזיכרון יתעוררו בצורה פולשנית. למשל, אשה שבתה נהרגה בשריפה היתה רדופה על ידי תמונה של וילונות נשרפים כשהיא מתקרבת לביתה וחושבת שבתה נשרפת חיים ביסורים קשים. רק בעקבות העיבוד היא חיברה בין העובדה שהילדה עלתה למעלה ומתה למעשה משאיפת עשן, היא הבינה שהיא לא סבלה יסורים של מוות בלהבות והדבר הקל עליה מאוד. תמונות הוילונות הנשרפים נפסקו.
2. חוויה מחדש כמו ביקור באתר הטראומה מקלים על שליפה של חלקי הזיכרון הטראומטי שקשים למטופל לגישה בדרך אחרת. בחלק מהמקרים, שליפה של מידע שלא נשלף קודם לכן מובילה לשינויים מיידיים בהערכות בעייתיות. למשל, אשה חוותה כעס קיצוני על חובש שהוציא אותה מהמכונית אחרי התאונה כי הוא לא ענה לשאלה שלה אם היא תהיה משותקת . בזמנו היא פרשה זאת כאילו הוא אינו מתייחס אליה כאל אדם. במהלך החוויה מחדש היא הבינה שהחובש כנראה נזהר מלהוסיף על צערה וניסה להרגיע אותה תוך שהוא מחלץ אותה מהמכונית. ברגע שמידע זה הפך להיות נגיש לה, הפרשנות שלה השתנתה והמצוקה שלה תוך כדי החוויה מחדש פחתה באופן דרמטי. הפלישות של תמונות היותה לכודה במכונית נפסקו.
3. אנשים עשויים לקשר פיסות מידע שהתעלמו מהן תחילה כך שהדבר מאפשר תיקון ההתרשמות שנותרה אצלם ולשנות את תפיסת האירוע. למשל, נהג אוטובוס שדרס אשה מבוגרת, נוכח לאורך החוויה מחדש שהאשה התכוונה להתאבד שכן צעדה אל מול האוטובוס תוך שהיא מביטה בנהג רגע לפני ההתנגשות. אחרי שהגיע להבנה זו, הפלישות של אותו מבט פחתו.
4. חוויה מחדש מקלה על האבחנה בין אז לעכשיו, כלומר אבחנה בין המשמעות והמסוכנות שקיבלו דברים שהיו נוכחים במהלך האירוע הטראומטי לבין המשמעות של אותם דברים שאינם מסוכנים במהותם, שמהווים חלק מהחיים בהווה. כלומר, אם יש משהו המהווה טריגר או תזכורת של הטראומה, אחרי העיבוד כוחו לעורר את החוויה מחדש יפחת משמעותית. יידרש דמיון הרבה יותר גדול למה שהיה בזמן אמת על מנת להביא לידי חוויה מחדש.
5. העברה של המידע החזותי והחושי למילים מקשה מאוחר יותר לשלוף את החוויות החושיות המקוריות מהזיכרון. הזיכרון נשלף לכן בצורה הרבה פחות טעונה ומציפה.

חשיפה חיה

חשיפה חיה היא טכניקה שמיושמת בחיים עצמם, לא רק בתוך הפגישה הטיפולית. בשיטה זו אנשים נכנסים מבחירה למצבים שמזכירים להם את הטראומה (אך אינם מסוכנים כשלעצמם). בדרך כלל אלו דברים שהאדם החל להימנע מהם בגלל הטראומה. אלו מצבים, פעילויות, רגשות, ריחות וצלילים שמזכירים את האירוע הטראומטי. חשיפה חיה היא דרך עוצמתית לעזור לעצמכם לקבל ברמה הרגשית שהאירוע הטראומטי שייך לעבר.

אחת הדרכים לעשות זאת היא לבקר במקום האירוע. במסגרת הביקור דנים במה שדומה ושונה בין איך שהמקום נראה במהלך הטראומה לבין המראה שלו בהווה. באופן זה נוצרת פרספקטיבה של זמן שעוזרת באבחנה בין הרמזים שאינם מסוכנים שבמקרה היו בזמן הטראומה מהרמזים שאכן מבשרים סכנה שהיו בזמן הטראומה.

ביקור במקום האירוע יכול גם לספק מידע חדש שעוזר לתקן הערכות בעייתיות (לראות למשל את מצב הכביש ולהבין שהתאונה היתה בלתי נמנעת).

הכללת יתר של סכנה )כמו למשל לעולם לא לצאת בלילה או לשתות אלכוהול אחרי אונס שהתרחש במהלך בילוי לילי(, גם היא משהו שניתן להתמודד עמו בהצלחה על ידי תכנון של חשיפה לפעילויות שנמנעים מהן.

כחלק מתרגול הטכניקה, מתכננים מעין ניסוי התנהגותי. תחילה עליכם לפרט מה הדבר הגרוע ביותר שיכול לקרות אם תכנסו למצב ומה ההסתברות לדעתכם שזה יקרה לפני שתכנסו למצב שנמנעתם ממנו או שתעשו את מה שנמנעתם מלעשות. זו תהווה הערכה לפני מעשה אשר תיבחן לאור התוצאות בפועל.

הצעד הבא הוא לזהות את מה שקרוי "התנהגויות הביטחון" או כל אותם דברים שאתם עושים כדי לשמור על עצמכם מסכנה באותו מצב (שכאמור אינו מסוכן באמת). התנהגויות הביטחון מונעות את המפגש האמיתי ביניכם לבין ההתנסות שאתם נמנעים ממנה.

למשל, נהג אחרי תאונה, שהחל להביט במראה בתדירות בלתי סבירה, מקפיד לשמור את הרדיו מכובה, הכל על מנת להגביר את העירנות שלו למתרחש בכביש. בנוסף, החל לאחוז בהגה בחוזקה, מעבר לדרוש. את הפעולות הללו הוא עושה בניסיון למנוע תאונה עתידית. כחלק מהחשיפה החיה שלו הוא מתבקש לזנוח את כל ההתנהגויות האלה ולחזור לדפוס הנהיגה שהיה לו קודם לתאונה. זאת מכיוון שההתנהגויות הנ"ל משמרות אצלו את החוויה שהנהיגה היא מסוכנת והתאונה הבאה עתידה להתרחש בכל רגע. הוא אינו מאפשר לעצמו לחזור לנהיגה רגילה כמו קודם לתאונה, כל עוד הוא נוקט באותן התנהגויות.

החשיפה החיה אמורה לעורר מצוקה והדרך בה הטכניקה עובדת היא לתת לכם לשהות במצבים שונים שמזכירים לכם את האירוע הטראומטי, מבלי לברוח, עד שהרגשות שלכם ירגעו ויגיעו לרמה הרגילה שלהם או קרוב לזה. אחרי מספר פעמים כאלה, המצוקה יורדת ולא מתעוררת גם כשנתקלים בתזכורות אלה בחיים הרגילים. את החשיפות עושים לאורך כל תקופת הטיפול, בדרך כלל כשיעורי בית. לעתים, כשההימנעות והחרדה של האדם חזקים מדי, החשיפות נעשות יחד עם המטפל.

זיהוי טריגרים לזיכרונות ורגשות טעונים

המודל טוען שדרך אחת שבה עיבוד הזיכרון הטראומטי מפחית את שכיחות הסימפטומים של חוויה מחדש היא על ידי חידוד אבחנה טובה יותר בין גירויים שנכחו במהלך הטראומה לבין אלו הנוכחים בהווה. ניתן לזרז תהליך זה על ידי תכנון התערבויות המסייעות בביסוס אבחנה זו.

העבודה על אבחנה זו מתחילה בזיהוי טריגרים שמעוררים זיכרונות פולשניים או רגשות שליליים וגם תחושות גופניות הקשורות לטראומה. הדבר דורש ניטור עצמי מוקפד לגבי כל המקרים בהם מתרחשות פלישות ואיסוף מידע לגבי הטבע של הטריגרים (למשל רמזים פיזיים שהיו קשורים באופן זמני עם הטראומה שאין להם בהכרח קשר ישיר אליה כמו תאורה מסוימת, ריחות, מגע, תנועה וכו').

ברגע שזיהיתם את הטריגרים, דיון מפורט לגבי הדמיון והשוני בין העבר (הקשור לטראומה) להווה יכול להקל על ההפרדה בין שני סוגי הגירויים. בדיון כזה יזוהו תחילה האלמנטים הדומים ואז יהיה עיסוק נרחב באלמנטים השונים, המבדילים. בזמן חשיפה חיה, תתבקשו לשים לב באופן מודע לשוני בין הגירויים (למשל, למרות הדמיון ברמה התפיסתית הבסיסית, לשים לב דווקא לשוני בכוונות הנוכחים, באווירה השונה שקיימת). יש להיעזר בכל דבר שיכול לסייע להבחין, כמו למשל להשאיר את האור דולק.

טכניקות העושות שימוש בדמיון מודרך

טכניקות אלה מועילות בעיבוד ושינוי משמעות הזיכרון הטראומטי. למשל, אדם שחברו נהרג בפיצוץ לא היה מסוג להיפרד באופן מנטלי מהחבר עד שהיה מסוגל לדמיין אותו מת אבל שלם. אדם שהיה מעורב בתאונה חזיתית עם מכונית אחרת הרגיש אשם כי האמין שהנהגת השנייה (שנהרגה במקום כפי שהסתבר בדיעבד), סבלה מאוד. הוא לא היה מסוגל להתרכז במצוקה שלו אלא חשב ללא הרף על המצוקה של האשה שנהרגה. רק כשהיה מסוגל לדמיין את התאונה דרך עיניה של אותה אשה הבין שהיא ראתה את המכונית שלו רק לשבריר שנייה לפני ההתנגשות ומתה מייד לאחר מכן. הדבר קרה כה מהר עד שלא נותרה שהות להרגיש סבל.

שימוש בדמיון מודרך גם מאפשר לאדם לבדוק פעולות שונות שלא ננקטו בזמן אמת וליצור משמעות לאירוע שיוכל לחיות עמה את המשך חייו.

ביבליוגרפיה

Amir, N., Stafford, J., Freshman, M. S., & Foa, E. B. (1998). Relationship between trauma narratives and trauma pathology. Journal of Traumatic Stress, 11, 385±392.

Conway, M. A. (1997a). Introduction: what are memories? In M. A. Conway, Recovered memories and false memories (pp. 1±22). Oxford, UK: Oxford University Press.

Conway, M. A. (1997b). Past and present: recovered memories and false memories. In M. A. Conway, Recovered memories and false memories (pp. 150±191). Oxford, UK: Oxford University Press.

Dunmore, E., Clark, D. M. & Ehlers, A. (1998). The role of cognitive factors in posttraumatic stress disorder following physical or sexual assault: ®ndings from retrospective and prospective investigations. Paper presented at Annual Conference of British Association of Behavioural and Cognitive Therapies. Durham, UK, July 9±11.

Dunmore, E., Clark, D. M. & Ehlers, A. (1999). Cognitive factors involved in the onset and maintenance of PTSD. Behaviour Research and Therapy, 37, 809±829.

Dunmore, E., Clark, D. M., & Ehlers, A. (1997). Cognitive factors in persistent versus recovered posttraumaticstress disorder after physical or sexual assault: a pilot study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 25, 147±159.

Ehlers, A., & Steil, R. (1995). Maintenance of intrusive memories in posttraumatic stress disorder: a cognitive approach. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 217±249.

Ehlers, A., Maercker, A. & Boos, A. (in press). PTSD following political imprisonment: The role of mental defeat,alienation and perceived permanent change. Journal of Abnormal Psychology.

Foa, E. B., & Hearst-Ikeda, D. (1996). Emotional dissociation in response to trauma: an information processing approach. In L. K. Michelson, & W. J. Ray, Handbook of dissociation: theoretical, empirical and research perspectives (pp. 207±224). New York: Plenum Press.

Foa, E. B., & Riggs, D. S. (1993). Post-traumatic stress disorder in rape victims. In J. Oldham, M. B. Riba, & A. Tasman, Annual review of psychiatry, Vol. 12 (pp. 273±303). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Foa, E. B., & Rothbaum, B. O. (1998). Treating the trauma of rape. Cognitive-behavior therapy for PTSD. New York: Guilford.

Herman, J. L. (1992). Complex PTSD: a syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377±391.

Jones, J. C., & Barlow, D. H. (1990). The etiology of posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 10, 299±328.

Joseph, S., Williams, R., & Yule, W. (1997). Understanding posttraumatic stress. A psychosocial perspective on PTSD and treatment. Chicester, UK: Wiley.

Koss, M. P., Figueredo, A. J., Bell, I., Tharan, M., & Tromp, S. (1996). Traumatic memory  characteristics: a cross-validated mediational mode of response to rape among employed women. Journal of Abnormal Psychology, 105, 421±432.

Markowitsch, H. J. (1995). Which brain regions are critically involved on the retrieval of old episodic memory? Brain Research Reviews, 21, 117±127.

Meichenbaum, D. (1997). Treating posttraumatic stress disorder. A handbook and practice manual for therapy. Chichester, UK: Wiley.

Newcomer, J. W., Selke, G., Melson, A. K., Hershey, T., Craft, S., Richards, K., & Alderson, A. L. (1999). Decreased memory performance in healthy humans induced by stress-level cortisol treatment. Archives of General Psychiatry, 56, 527±533.

Reemtsma, J. P. (1997). Im Keller (In the cellar). Hamburg, Germany: Hamburger Edition.

Resick, P. A., & Schnicke, M. K. (1993). Cognitive processing therapy for rape victims. Newbury Park, CA: Sage.

Roediger, H. L. (1990). Implicit memory: retention without remembering. American Psychologist, 45, 1043±1056.

Saporta, J. A., & van der Kolk, B. A. (1992). Psychobiological consequences of severe trauma. In M. Basoglu, Torture and its consequences (pp. 151±181). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Spiegel, D. (1991). Dissociation and trauma. In A. Tasman, & S. M. Goldfinger, Annual review of psychiatry, Vol. 10 (pp. 261±275). Washington, DC: American Psychiatric Press.

van der Kolk, B. A., & Fisler, R. (1995). Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: overview and exploratory study. Journal of Traumatic Stress, 8, 505±525.

Wegner, D. M. (1989). White bears and other unwanted thoughts: suppression, obsession and the psychology of mental control. New York: Viking.

Wegner, D. M. (1989). White bears and other unwanted thoughts: suppression, obsession and the psychology of mental control. New York: Viking.

Wheeler, A. M., Stuss, D. T., & Tulving, E. (1997). Toward a theory of episodic memory: the frontal lobes and autonoetic consciousness. Psychological Bulletin, 121, 331±354.