מאמר מקורי מאת Joan A. Turkus, M.D
עם עליית המודעות בציבור לתקיפה מינית והתעללות מינית בילדים, יחד עם ההשלכות החמורות שלהן, היתה גם חשיפה של מידע על ההפרעה הפוסט טראומטית והדיסוציאטיבית כתוצאה מהתעללות בילדות. מאחר ומרבית הקלינאים לא לומדים הרבה אודות טראומה בילדות וההשלכות שלה במהלך הכשרתם, הם נאבקים לבנות את הידע שלהם והמיומנויות הקליניות שלהם על מנת להיות מסוגלים לטפל בהצלחה בנפגעים ומשפחותיהם.
הכרות עם דיסוציאציה והקשר שלה לטראומה היא חיונית כדי להבין את ההפרעות הטראומטיות והדיסוציאטיביות. דיסוציאציה היא ניתוק בין מודעות מלאה לעצמי, לזמן, ו/או לנסיבות החיצוניות והיא מהווה תהליך נאורו-פסיכולוגי מורכב. דיסוציאציה קיימת על רצף החל מהתנסות נורמלית ויומיומית ועד להפרעות שמשבשות את התפקוד. דוגמאות לדיסוציאציה נורמלית יכולות להיות תחושה דמוית טראנס תוך כדי נהיגה ממושכת, "לשכוח את עצמך" בתוך ספר או סרט ועד לאבדן תחושת הזמן החולף וחלימה בהקיץ.
חוקרים וקלינאים מאמינים שדיסוציאציה היא הגנה שכיחה, המופיעה בטבעיות כדי לשמור על האדם מפני טראומות המתרחשות בילדות. ילדים נוטים להתנתק ביתר קלות מאשר מבוגרים. בשעת התעללות קשה, ילדים יימלטו לרוב מבחינה פסיכולוגית (יבצעו דיסוציאציה) ויתרחקו ממודעות מלאה לחוויה שלהם. דיסוציאציה יכולה להפוך לדפוס הגנתי שיימשך לתוך הבגרות ותתבטא במלואה כהפרעה דיסוציאטיבית.
המאפיין העיקרי של ההפרעות הדיסוציאטיביות הוא שיבוש או שינוי בתפקוד האינטגרטיבי (אחיד) של הזהות, הזיכרון או התודעה. אם השיבוש מתרחש בעיקר בשטח של זיכרון, מדברים על אמנזיה דיסוציאטיבית (Dissociative Amnesia) או פוגה (Dissociative Fugue) על פי APA, 1994. בשתיהן אין אפשרות להיזכר באירועים אישיים משמעותיים. אמנזיה דיסוציאטיבית עם אבדן זיכרון אקוטי יכולה להתרחש כתוצאה מטראומה במלחמה, תאונה חמורה או אונס. פוגה דיסוציאטיבית מתאפיינת בנוסף לאבדן זיכרון, גם בנסיעה למיקום אחר ואימוץ זהות אחרת.PTSD או הפרעת דחק פוסט טראומטית, למרות שאינה הפרעה דיסוציאטיבית באופן רשמי (מוגדרת כהפרעת חרדה), יכולה להיות חלק מהספקטרום הדיסוציאטיבי. ב-PTSD, הזכרות וחוויה מחדש של הטראומה (פלאשבקים) מתחלפת עם חוסר תחושה (ניתוק או דיסוציאציה) והימנעות (ריחוק מפעילויות, סביבה או תזכורות אחרות של האירוע הטראומטי). סוג בלתי טיפוסי של ההפרעה הדיסוציאטיבית מסווג כ-DDNOS או Dissociative Disorder Not Otherwise Specified. אם צורת ההפרעה היא כזאת שבה חלקים של העצמי מקבלים זהויות נפרדות, ההפרעה המתקבלת היא Dissociative Identity Disorder או DID שנקראה בעבר Multiple Personality Disorder או הפרעת האישיות המרובה.
הספקטרום הדיסוציאטיבי
הספקטרום הדיסוציאטיבי (Braun, 1988) נמשך מדיסוציאציה נורמלית ועד ל-DID מרובה המרכיבים. כל ההפרעות מבוססות על טראומה והסימפטומים נובעים מהרגל של ניתוק זיכרונות טראומטיים. למשל, קרבן אונס עם אמנזיה דיסוציאטיבית, אולי לא יזכור במודע את התקיפה, ועדיין יחווה דיכאון, חוסר תחושה ומצוקה כתוצאה מגירויים חיצוניים כמו צבעים, ריחות, צלילים ומראות שמזכירים את ההתנסות הטראומטית. הזיכרון המנותק חי ופעיל – הוא לא נשכח, רק נסתר (Tasman & Goldfinger,1991). מחקרים רבים ביססו את המקור הטראומטי של DID, כגון Putnam & Ross משנת 1989, אשר אמור להופיע בחיי האדם לפני מלות לו גיל 12 (ולעתים קרובות לפני גיל 5) כתוצאה מהתעללות פיסית, מינית או רגשית קשות.DID מרובה מרכיבים (שבו מעורבים יותר מ100- מצבי זהות) יכולה להיות כתוצאה מהתעללות סדיסטית על ידי מתעללים רבים לאורך זמן רב.
הספקטרום הדיסוציאטיבי
למרות ש-DID היא הפרעה נפוצה, ייתכן והיא שכיחה עד כדי 1 ל-100 על פי Ross, 1989, השילוב של PTSD-DDNOS הוא הנפוץ ביותר בקרב שורדים של התעללות בילדות. שורדים אלו חווים את הפלשבקים והפלישות של הזיכרונות הטראומטיים, לפעמים שנים לאחר ההתעללות בילדות, עם סימפטומים דיסוציאטיביים כמו ריחוק, "ריחוף", הרגשה של עצמם כלא ממשיים, היכולת להתעלם מכאב וההרגשה שהם מביטים אל העולם דרך ערפל. פרופיל הסימפטומים של מבוגרים שעברו התעללות בילדות כולל הפרעות פוסט-טראומטיות ודיסוציאטיביות בשילוב עם דיכאון, חרדה והתמכרויות.
סימפטומים אלו כוללים:
דיכאון החוזר על עצמו שוב ושוב;
חרדה, פאניקה ופוביות;
כעס וזעם;
הערכה עצמית נמוכה והרגשה של היותו פגום וחסר ערך;
בושה;
סינדרומים של כאבים סומטיים (בגוף);
מחשבות או מעשים של הרס עצמי;
שימוש יתר בסמים או אלכוהול;
הפרעות אכילה – אנורקסיה, בולימיה ואכילת יתר כפייתית;
קשיים במערכות יחסים ואינטימיות;
הפרעות בתפקוד המיני, כולל התמכרות למין או הימנעות ממנו;
אבדן זמן, פערים בזיכרון וחוויה של חוסר ממשות;
פלשבקים, מחשבות פולשניות ודימויים של הטראומה;
עוררות יתר;
הפרעות שינה – סיוטים, נדודי שינה הליכה מתוך שינה;
מצבי תודעה אלטרנטיביים או זהויות אלטרנטיביות;
דיאגנוזה
הדיאגנוזה של ההפרעות הדיסוציאטיביות מתחילה עם המודעות לשכיחות של התעללות בילדים והקשר שלה למצבים קליניים אלו עם הסימפטומטולוגיה המורכבת שלהם. ראיון קליני, בין אם הלקוח הוא זכר או נקבה, צריך תמיד לכלול שאלות על טראומות משמעותיות בילדות או בבגרות. הראיון צריך לכלול שאלות הקשורות לרשימת הסימפטומים שלעיל עם מיקוד מיוחד על חוויות דיסוציאטיביות. שאלות חשובות הן אלו הנוגעות באבדן זמן, התנהגויות שנשכחו, פוגות, הזכרות קטועה בהיסטוריה האישית, טראנסים ספונטניים, רגרסיות ספונטניות בגיל, חוויות של להיות מחוץ לגוף ומודעות לחלקים אחרים של האישיות (Loewenstein, 1991).
בקרב אנשי המקצוע קיימים שאלונים מובנים כגון:
Dissociative Experiences Scale (DES) (Putnam, 1989)
Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) (Ross, 1989)
Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders (SCID-D) (Steinberg, 1990)
אלו מאפשרים אבחון והערכה של ההפרעה הדיסוציאטיבית. שימוש בהם יכול להביא לעזרה מהירה ומתאימה יותר לשורדים. ניתן לאבחן הפרעות דיסוציאטיביות גם באמצעות ה- Diagnostic Drawing Series או DDS.
הקריטריונים הדיאגנוסטיים לאבחון של DID הם:
- קיומן של שתיים או יותר זהויות נפרדות או מצבי זהות, כל אחד עם דפוס יציב יחסית של תפיסה, התייחסות וחשיבה על הסביבה ועל עצמו.
- לפחות שניים ממצבי הזהות האלה לוקחים שוב ושוב את השליטה על כל ההתנהגות של האדם;
- חוסר יכולת להיזכר במידע אישי חשוב שלא יכול להיות מוסבר על ידי שכחנות רגילה.
- ההפרעה אינה תוצאה של השפעה פיזיולוגית ישירה של חומר כלשהו (בלקאוט כתוצאה מהרעלת אלכוהול) או מצב רפואי כללי (APA, 1994). לכן יש תנאי מחייב שהקלינאי יצפה בתהליך ההתחלפות בין שתי זהויות לפחות. המערכת הדיסוציאטיבית כוללת בדרך כלל מספר מצבי זהות (אישויות מרובות) בגילאים שונים (רבים מהן ילדים) ומשני המינים.
בעבר, אנשים עם הפרעות דיסוציאטיביות שהו זמן רב במערכת הציבורית של בריאות הנפש עד שקיבלו טיפול מתאים. ככל שקלינאים מתחילים להיות יותר מיומנים בזיהוי וטיפול בהפרעות דיסוציאטיביות, לא יתקיים עיכוב כזה.
טיפול
ליבו של הטיפול בהפרעות דיסוציאטיביות הוא טיפול דינמי/קוגניטיבי ארוך טווח המסתייע בהיפנותרפיה. אין זה נדיר ששורדים נזקקים ל3- עד 5 שנים של טיפול אינטנסיבי. חשוב לבסס את המסגרת שבתוכה תיעשה העבודה על הטראומה. הטיפול יתחיל בהערכה וייצוב של המטופל לפני שמנסים להיכנס לתכנים טראומטיים.
הערכה זהירה צריכה לכסות נושאים בסיסיים של היסטוריה (מה קרה לך?), תחושת העצמי (איך אתה מרגיש/חושב לגבי עצמך?), סימפטומים (כלומר דיכאון, חרדה, עוררות יתר, זעם, פלשבקים, זיכרונות פולשניים, קולות פנימיים, אבדן זיכרון, חוסר תחושה, סיוטים, חלומות שחוזרים שוב ושוב), עד כמה האדם בטוח ברמה הפיזית (מעצמו ומפני אחרים), קשיים במערכת היחסים, שימוש יתר בסמים ואלכוהול, הפרעות אכילה, היסטוריה משפחתית (משפחת המקור והנוכחית), מערכת תמיכה חברתית ומצב רפואי.
אחרי איסוף אינפורמציה חשובה, המטופל והמטפל יפתחו בכוחות משותפים תכנית טיפולית תוך בחינת האפשרויות – טיפול פרטני, טיפול קבוצתי, טיפול הבעתי (באומנות, בכתיבה, בתנועה, פסיכודרמה, מוסיקה), טיפול משפחתי (המשפחה הנוכחית), למידת כישורי חיים וטיפול תרופתי. טיפול באשפוז עשוי להיות נחוץ במקרים מסוימים במטרה לקבל הערכה יסודית וייצוב מצבו של המטופל. מודל ההעצמה (Turkus, Cohen, & Courtois, 1991) לטיפול בנפגעי התעללות בילדות, שאפשר לאמץ אותו לטיפול מחוץ לאשפוז, משמש בטיפול לחיזוק האגו, שחותר לעודד את האדם לתפקד ברמת התפקוד הגבוהה ביותר שהוא מסוגל. טיפול כזה, שבו יש מקום לביטוי בטוח ועיבוד של החומר הטראומטי, בתוך מערכת של קשרים בריאים עם גבולות הוא אפקטיבי במיוחד. כמו כן, התנסות קבוצתית היא קריטית לכל השורדים על מנת להתגבר על הסודיות, הבושה והבידוד של היותם שורדים.
ייצוב מצבו של המטופל יכול לכלול חוזים להבטיח את הביטחון הרגשי והפיזי שלו, לפני שתיעשה חשיפה או עימות עם הפגיעה, בין היתר כדי למנוע הפסקה פתאומית של הטיפול. חשוב גם לגייס מומחים מתאימים לצורך הערכה וטיפול בצרכים הפיזיים וטיפולים תרופתיים. תרופות נוגדות דיכאון וחרדה יכולות לעזור לצד הטיפול הפסיכולוגי, אך לעולם לא במקומו.
יש חשיבות רבה לבניית שיטה לעבודה קוגניטיבית, הכוללת הבנה של איך הילד הפגוע חושב ומרגיש, תיקון נזקים בדימוי העצמי ולמידה של מה זה "נורמלי". ייצוב הוא הזמן ללמוד איך לבקש עזרה וליצור רשתות תמיכה. שלב הייצוב יכול לקחת שנה או יותר, כמה שיידרש למטופל על מנת לעבור בבטחה לשלב הטיפול הבא.
אם ההפרעה הדיסוציאטיבית היא DID, ייצוב כולל גם קבלה של המטופל את הדיאגנוזה והמחויבות שלו לטיפול. שמיעת הדיאגנוזה כשלעצמה מהווה משבר ועבודה רבה צריכה להיעשות כדי לתאר את ה-DID ככלי הישרדות יצירתי (כפי שהיא באמת) ולא מחלה או סטיגמה. מסגרת הטיפול ב-DID כוללת טיפוח גישה של כבוד וקבלה כלפי כל זהות במערכת הפנימית. כל זהות צריכה לקבל טיפול שווה, בין אם זה ילד מקסים או מוציא להורג זועם. מיפוי המערכת של האישיות הדיסוציאטיבית היא הצעד הבא. אחריו מגיע דיאלוג פנימי ושיתוף פעולה בין הזהויות. זהו השלב הקריטי של טיפול ב-DID, שחייב להתבצע לפני שמתחילים לעבוד על הטראומה. תקשורת ושיתוף פעולה בין הזהויות מקילה על גיוס כוחות האגו (העצמי) המייצבים את המערכת הפנימית וכך את האדם כשלם.
העלאה ועבודה על הטראומה היא השלב הבא. זה עשוי לעורר תגובות עזות שמשחררות כאב ומאפשרות לטראומה שהיתה מנותקת עד כה להשתלב עם הזיכרון הנורמלי. התגובות הללו יכולות לכלול חוויה מחדש של האירוע הטראומטי יחד עם שחרור של רגשות קבורים וגילוי אספקטים מודחקים ומנותקים של האירוע (Steele & Colrain, 1990) . את חשיפת הזיכרונות הטראומטיים יש לעשות בהדרגה, בתיאום עם התגובות המופיעות. היפנוזה המבוצעת על ידי איש מקצוע מוסמך יעילה ביותר בעבודה זו, כיוון שהיא מאפשרת לשחרר את הכאב ביתר מהירות ובטחון. שורדים מסוימים יהיו מסוגלים לבצע עבודה כזאת רק במסגרת של אישפוז, בסביבה בטוחה ותומכת. בכל סביבה בה תתבצע העבודה, היא צריכה להיות באופן כזה שתמנע טראומטיזציה נוספת תוך מתן השליטה בידי המטופל. משמעות הדבר היא שקצב העבודה צריך להיות במעקב קרוב, והחומר הכואב שמשתחרר צריך להיות מטופל בחכמה ותחת בקרה כדי למנוע הצפה. כאשר עושים עבודה זו עם אדם שאובחן כבעל DID, היא עשויה לערב כמה זהויות שונות, שכולן צריכות להשתתף בה. העיבוד של הטראומה כולל גילוי סיפור הפגיעה, הפחתה של אשמה ובושה בלתי נחוצות, עבודה על כעס ואבל. עבודת האבל מתייחסת הן להתעללות והן לנטישה והנזק לחייו של האדם. כשמתבצעת אינטגרציה של זיכרונות, במידה ומדובר ב-DID, תיתכן לעתים אינטגרציה של זהויות, שילוב של טכניקות בוגרות להתמודדות עם הדיסוציאציה ולמידת כישורי חיים חדשים. בשלב הסופי של העבודה הטיפולית יש עיבוד מתמשך של הזיכרונות הטראומטיים והעיוותים הקוגניטיביים וכן המשך הפחתה של הבושה. בסופו של תהליך האבל, משתחררת אנרגיה יצירתית. השורד יכול לתבוע מחדש את הערך העצמי שלו והכוחות האישיים ולבנות את חייו מחדש אחרי מיקוד כל כך חזק על ריפוי. בשלב זה נעשות בחירות חיים חשובות הנוגעות לעיסוק מקצועי ומערכות יחסים כמו גם קיבוע ההישגים של הטיפול.
זוהי עבודה מלאת אתגרים ומספקת הן לשורד והן למטפל. הדרך כואבת אך הרווחים הם עצומים. עבודה מוצלחת במהלך מסע הריפוי יכולה להשפיע בצורה משמעותית על מהלך ופילוסופיית החיים של השורד. חוויה של תהליך חזק כל כך של התבוננות פנימית, מולידה לא פעם שאיפה לתרום לחברה בדרכים רבות ושונות.
References
Braun, B. (1988). The BASK model of dissociation. DISSOCIATION, 1, 4-23. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Loewenstein, R.J. (1991). An office mental status examination for complex chronic dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 14(3), 567-604.
Mills, A. & Cohen, B.M. (1993). Facilitating the identification of multiple personality disorder through art: The Diagnostic Drawing Series. In E. Kluft (Ed.), Expressive and functional therapies in the treatment of multiple personality disorder. Springfield: Charles C. Thomas.
Putnam, F.W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford Press.
Ross, C.A. (1989). Multiple personality disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment. New York: Wiley.
Steele, K., & Colrain, J. (1990). Abreactive work with sexual abuse survivors: Concepts and techniques. In Hunter, M. (Ed.), The sexually abused male, 2, 1-55. Lexington, MA: Lexington Books.
Steinberg, M., et al. (1990). The structured clinical interview for DSM III-R dissociative disorders: Preliminary report on a new diagnostic instrument. American Journal of Psychiatry, 147, 1.
Tasman, A., & Goldfinger, S. (1991). American psychiatric press review of psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Turkus, J.A. (1991). Psychotherapy and case management for multiple personality disorder: Synthesis for continuity of care. Psychiatric Clinics of North America, 14(3), 649-660.
Turkus, J.A., Cohen, B.M., & Courtois, C.A. (1991). The empowerment model for the treatment of post-abuse and dissociative disorders. In B. Braun (Ed.), Proceedings of the 8th International Conference
on Multiple Personality/Dissociative States (p. 58). Skokie, IL: International Society for the Study of Multiple Personality Disorder.
Joan A. Turkus, M.D., has extensive clinical experience in the diagnosis and treatment of post-abuse syndromes and DID. She is the medical director of The Center: Post-Traumatic & Dissociative Disorders Program at The Psychiatric Institute of Washington. A general and forensic psychiatrist in private practice, Dr. Turkus frequently provides supervision, consultation, and teaching for therapists on a national basis. She is co-editor of the forthcoming book, Multiple Personality Disorder: Continuum of Care.
המאמר תורגם על ידי אילנה מאתר זה
http://www.voiceofwomen.com/centerarticle.html