מבוסס על Steele, K., Van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. S. (2001). Dependency in the treatment of complex posttraumatic stress disorder and dissociative disorders. Journal of Trauma and Dissociation, 2(4), 79-116.

עיבוד וביאור ע"י אילנה סובול, MA, פסיכותרפיסטית קוגניטיבית-התנהגותית

"בני אדם בכל הגילאים חשים מאושרים יותר ומסוגלים לממש את כשרונותיהם בצורה הטובה ביותר כשהם בטוחים שמאחוריהם עומד אדם אחד או יותר שהם בוטחים בו, שיבוא לעזרתם אם במידה ויתקלו בקשיים".

(John Bowlby,1973, p. 359)

הקדמה

הסקירה הבאה מטרתה להציג ניתוח של תלות בהקשר הטיפולי אצל מטופלים שהם שורדי טראומה מתמשכת בילדות. המאמר המקורי נכתב בשפה אקדמית ומקצועית, הסקירה עושה מאמץ לפשט אותו עד כמה שניתן בכדי לאפשר לקורא שאינו איש מקצוע להפיק ממנו את המרב ולמצוא לגיטימציה לחווית התלות שאולי מוכרת להם מהטיפול שעברו.

מבוא – כמה עובדות על התלות

התרבות המערבית יותר מתרבויות אחרות, מייחסת ערך רב לעצמאות וממהרת להתנער מכל נטייה לתלות. נראה שתגובה זו נובעת מפחד מפני תלות ומתעלמת מקיומם של צרכים לגיטימיים לתלות הדדית ברמה החברתית והבינאישית.

תלות מקושרת בתרבות שלנו לתכונות כמו חולשה, אמוציונליות, אנוכיות, תובענות, אופי חלש, עצלות, ילדותיות, מניפולטיביות וכמשהו שמשמש כדי להפיק רווחים משניים. מתברר שמטופלים רבים מתביישים בתלות שלהם בטיפול שכן היא נתפסת כדבר
מה לא רצוי מבחינה חברתית.

אולם הדגשת יתר של עצמאות ואוטונומיה על חשבון צרכי היתקשרות עם הזולת מגבירה את הסיכוי לפתח הפרעות אישיות והתמכרויות שונות.

באופן רגיל נשים בחברה שלנו מתחנכות לפתח צורך חזק יותר בתמיכה חברתית ורגישות לצורך הזה אצל הזולת. למרות שיכולות אלה קשורות אצלן לתחושת רווחה נפשית ותפקוד רגשי חיובי, צרכים אלה עצמם נתפסים בעיני החברה כבלתי רצויים. גברים חשים יותר בושה מנשים כשמדובר בחוויה של תלות שכן זו נתפסת תכונה נשית ולא רצויה.

במסגרת שירותי בריאות הנפש הושם דגש במהלך העשור האחרון על טיפולים קצרי מועד, תוך ביטול אקטיבי של תלות המטופל בטיפול. היו אף מספר תביעות אזרחיות נגד מטפלים שנטען נגדם שגרמו נזקים בכך שטיפחו תלות אצל המטופל. ה-milieu  החברתי יחד עם ספרות מקצועית, הוסיפו תוקף לתפיסות המוטות של מטפלים לגבי תלות, שהיא לכאורה מצב שלילי, פתולוגי ולא רצוי אצל האדם הבוגר.

יחד עם זאת, קיימים ממצאים לגבי תלות שאין להתעלם מהם:

• תלות מתגברת בהתקשרויות לא בטוחות שקשורות בטראומה והזנחה והיא חזקה ונפוצה יותר אצל שורדים של התעללות מינית.
• תמיכה חברתית חזקה אחרי טראומה (שמשתמעת ממנה דרגה מסוימת של תלות) היא חיונית למניעת קשיים עתידיים עקב הפרעות הקשורות לטראומה. עם זאת, מרבית האנשים שסובלים מטראומטיזציה כרונית אינם מקבלים תמיכה כזאת עד לכניסתם לטיפול. רבים, אם לא כל הילדים שסובלים מטראומטיזציה כרונית חיים במערכת משפחתית שמכחישה, מפחיתה מן הערך או אף מעודדת את ההתעללות וההזנחה, שאינה מספקת לילד את התמיכה הראויה בעקבות האירועים הטראומטיים. סביבת יחסים כזאת מובילה להתקשרות לא בטוחה.

המושג "התקשרות" או attachment הוטבע על ידי Bowlby בשנת 1973. זהו מושג מתחום הפסיכולוגיה ההתפתחותית המתייחס לאופן בו התינוק יוצר את הקשר הרגשי עם דמות משמעותית, לרוב האם, קשר החיוני להישרדות. על פי התיאוריה של Bowlby, התגובות של ההורים לניסיונות ההתקשרות של התינוק והזמינות שלהם בעתות מצוקה מאפשרים לילד לפתח "בסיס בטוח" שממנו הם יוצאים לחקור את העולם וחוזרים אליו להתרגעות ומילוי מצברים. סגנון ההתקשרות כמו כן, קובע את הציפיות שיהיו לילד מהעולם. בהמשך, פיתחו Ainsworth ועמיתיה (1978) תיאוריה שמפרטת כמה סגנונות התקשרות על בסיס של ניסוי שנקרא "strange situation" שבו האם משאירה את ילדה בחדר לכמה דקות ואז חוזרת אליו. תצפיות בהרבה מאוד סיטואציות כאלה שבהן ניתן היה לראות את התנהגות הילד עם האם לפני, במהלך ואחרי הפרידה היוו בסיס לתיאוריה שלה.

כאשר קיימת התקשרות לא בטוחה, כרוכה בה גם תלות לא בטוחה (insecure dependency). בבגרות היא הופכת לאחת מן השתיים: לתלות מוגזמת או עצמאות מוגזמת (שהיא בעצם תגובת-נגד שמתעוררת כאשר חוששים מפני תלות או מחוויה חוזרת של דחייה בעקבות תלות). תגובות אלו מופיעות מכיוון שהביטחון הבסיסי הנחוץ ליצירת היתקשרות בטוחה לעולם לא מתפתח או נהרס.

עובדה ידועה בקרב מטפלים היא ששורדי טראומה חווים בדרך כלל דרגות מתונות עד קיצוניות של דיסוציאציה. למרות שתלות חזקה קשורה לטראומטיזציה כרונית, אין בספרות ראיות על הקשר בין תלות לדיסוציאציה.

התקשרות לא בטוחה מתפתחת אצל אנשים שעברו טראומה ולה כמה סגנונות הקשורים לעוצמות וביטויים שונים של תלות:

• אלו המפתחים סגנונות התקשרות מסוג resistant או preoccupied – יפגינו תלות עזה. סגנונות התקשרות אלו מתאפיינים על ידי חוסר בטחון בהורים ומתבטאים בכך שהילד מאוד חושש מפרידות ומחפש קירבה אבל כשהוא נמצא עם ההורה הוא פסיבי וכועס. קשה לו לעסוק במשחק או חקר הסביבה שלו כי הוא עסוק בהורה. כמבוגרים, יש עיסוק רק בהורים תוך ביטוי רגשות של כעס, חוסר אונים ואכזבה. הרבה פעמים אצל מבוגרים אלה אין שביעות רצון מרמת הקירבה במערכות יחסים אינטימיות בהווה.
• אלו המפתחים סגנונות התקשרות מסוג avoidant או dismissing יפגינו דפוסים של התנגדות לתלות או עצמאות יתר. סגנונות התקשרות אלו מתאפיינים על ידי הפגנת אדישות כלפי עזיבת ההורה את הילד, הפניית ראש והתעלמות מניסיונות ההתקרבות והתרכזות בסביבה במקום. עם זאת, יש סימנים פיזיולוגיים של מצוקה אצל אותם ילדים גם אם כלפי חוץ הם מסתירים אותם. כמבוגרים, אנשים אלה יפחיתו מערך הקשרים הבינאישיים לטובת ההישגיות ופעלתנות. ייתכן ולמבוגרים כאלה יהיו זיכרונות מעטים ביותר מהילדות או שיעשו אידיאליזציה שלה.
• ההשערה היא שמרבית המטופלים הדיסוציאטיביים פיתחו דפוסי התקשרות מסוג preoccupied או disorganized/disoriented. בסגנון התקשרות כזה הילד מפגין את כל מגוון ההתנהגויות הנ"ל בהקשרים שונים. בבגרות נשמר דפוס של חוסר עקביות בהתייחסות לקשרים ביניאישיים, תוך תנועה בין התעלמות מהנושא ואדישות לבין עיסוק יתר בו.

אישויות דיסוציאטיביות שונות מפגינות סגנונות תלות שאינם מחוברים זה לזה ולכן קיצוניים וסותרים. משום כך מעברים בין האישויות יכולים להיות כרוכים בתנודות בין תלות יתר להתנגדות לתלות או עצמאות יתר. אנשים יכולים לכן לחוות העדר מודעות או בלבול בשל צרכי התלות הנוגדים שלהם וההתנהגויות שמופגנות על ידי האישויות השונות. כחלק מהתהליך הטיפולי, חיוני להבין את היחס הזה בין דיסוציאציה לבין סוגים שונים של תלות. גישור מוצלח בין קונפליקטים סביב תלות הוא חיוני להשגת המטרות הטיפוליות וטיפוח אינטימיות בוגרת ותלות בריאה.

תפיסת התלות כפתולוגיה

בספרות הקלינית המונח "תלות" משמש לעתים בערבוביה עם רגרסיה, סימביוזה, התקשרות, חוסר אונים, פסיביות, העדר אוטונומיה ושלבי ההתפתחות בתקופת הינקות המאופיינים בצרכים האורליים והסימביוטיים. התלות מתקשרת בספרות עם מושגים כמו: "regressive", "manipulative", "resistant", "immature", "unhealthy", "malignant" מוצגת בצורה דיכוטומית ושלילית בהשוואה למצב המועדף של עצמאות, שאמור להיות ללא שיירי תלות אצל הבוגר הבריא.

עם זאת, ישנה הסכמה גורפת לגבי העובדה שתלות של מטופל במטפל הינה מרכיב חשוב ביחסי מטפל מטופל. כשמדובר בטיפול בטראומה, תלות בהורה (ובטיפול – במטפל) יכולה לקדם החלמה והרגשה של הגנה.

תאורטיקנים רבים מחשיבים את התלות המופיעה אצל אדם בוגר כגורם לכל פתולוגיה. היא נורמלית רק בשלבים המוקדמים של התפתחות הילד (בין 0 ל18 – חודשים) וכאשר היא מופיעה בטיפול, היא מקושרת לנסיגה או קיבעון אל אותו שלב ינקותי.

אך תלות אינה רגרסיה. הבלבול בין השתיים נובע מתאורטיקן זה או אחר שהדגישו את הטבע הרגרסיבי והפתולוגי של התלות במבוגרים והאדירו את העצמאות כשלב ליניארי וסופי של הבגרות. בפועל, רגרסיה מורכבת מתופעות רבות, שהתלות היא רק אחת מהן.

גם כשמדברים על רגרסיה, היא אינה בהכרח פתולוגית ויש שרואים בה בריחה אל העבר בניסיון למצוא ביטחון והזדמנות להתחלה חדשה בהווה. היא הופכת למחלה רק בהעדר איש טיפול שאיתו ניתן לחוות את הרגרסיה ואליו ניתן לסגת.

פרויד הזהיר מפני רגרסיה ותלות גם יחד, מכוח הקשר ביניהן. הוא טען שעירור התלות יגביר את הדרישות כלפי המטפל לסיפוק מיידי של צרכים. פרויד המליץ שבעת הופעת כיסופים וגעגועים אצל המטופל, התגובה הראויה היחידה לכך מצד המטפל היא מתן פרשנות. בתגובה להמלצתו זו מטפלים מסוימים הגבילו את התלות באופן פעיל, כשהם משוכנעים שתלות היא שוות ערך לacting out- והיא הניסיון של המטופל להתנגד לעבודה הטיפולית.

טיהור התלות מהפתולוגיה

מתברר שתלות אינה זהה לפסיביות. תלות יכולה להיות גם אקטיבית וגם פסיבית, עם מידה לא מבוטלת של פעילות ואסרטיביות במצבים מסוימים, כאשר שילובים שונים בין השתיים יכולים להוביל להתנהגות מסתגלת ובריאה. תלות אקטיבית בהקשר הטיפולי מתבטאת בהתנהגויות טיפוליות כמו שיתוף פעולה, היענות לבקשות של המטפל, רצון להיות מושפעים מהמטפל, יכולת לבקש עזרה מהמטפל בשעת הצורך. תלות גם יכולה להוביל להתנהגויות של עזרה לזולת ויצירת קשרים חברתיים: ילדים תלותיים נוטים לא רק לחפש תמיכה והדרכה של מבוגרים אלא מעניקים תמיכה ועזרה לאחרים.

ניתן לתאר את ההתנהגויות התלותיות הפסיביות והאקטיביות כאסטרטגיות להשיג מטרה מסוימת: יצירה ושמירה על מערכות יחסים מטפחות ותומכות או יצירת היתקשרות בטוחה, המאפשרת אוטונומיה מכוח תחושת הביטחון שהיא מספקת. זאת בניגוד למתרחש בהיתקשרות הלא בטוחה שבה אוטונומיה וחקר הסביבה נחסמות בשל העדר תחושה של ביטחון ביחסים עם הדמות המשמעותית בחייו של הילד או המבוגר.

בלבול נוסף קיים בין מושג "היתקשרות" לבין תלות, שמתבטא בין היתר בהדבקת תווית הרגרסיה לכל ביטוי של תלות. אולם חשוב לזכור כי היתקשרות היא מושג רב ממדי ותלות מהווה היבט אחד של היתקשרות אך אינה זהה לו.

היתקשרות, כקשר המבוסס על חיבה, אמורה לעמוד בכמה קריטריונים, ביניהם – נוכחות אדם ספציפי שאין לו תחליף, קיומו של קשר מתמשך בעל משמעות רגשית גבוהה. לקשר נלווה רצון לקיום קירבה וקשר עם האדם, בעת פרידה ממנו מורגשת מצוקה. קריטריון נוסף הוא שהמעורבים בקשר מבקשים בתוכו ביטחון ונוחות.

תלות כוללת רגש, קוגניציה ואסטרטגיות התנהגותיות (מודעות ולא מודעות) ששואפות להשיג את תחושת הביטחון בתוך היתקשרות בטוחה באמצעות קבלת טיפול ודאגה אקטיביים מהזולת. התלות במובן זה היא מערכת רגשית קמאית שנועדה לשמר את ההרגשה של ביטחון ואוטונומיה של הפרט המשתנה בעוצמתה על פי הצורך, תוך שהיא מגיבה ומווסתת את האיזון החברתי של הפרט.

בכדי להציג את התלות בלי לקטב אותה עם עצמאות, נוצר המושג תלות הדדית (Interdependency) שהיא היכולת לתפקד שצורה אוטונומית תוך כדי מעורבות בתוך מערכת יחסים של תלות מאוזנת והדדית עם אחרים משמעותיים.

תלות – כמשאלה וצורך אצל מטופלים עם טראומה כרונית

תלות היא גם משאלה וגם צורך אצל מטופלים עם טראומה כרונית. זהו אתגר לא פשוט בטיפול, שכן המטפל צריך למלא את הצורך (צורך פיזיולוגי או פסיכולוגי ברווחה נפשית) אבל לא בהכרח את המשאלה (שאיפה שלאו דווקא מבוססת על צורך).

תלות מתייחסת לצרכים ממשיים בהיתקשרות ודאגה מצד הזולת. משאלות חזקות של תלות נובעות כפי הנראה מצרכים כרוניים שלא נענו להיתקשרות בטוחה, שמשמשים כ- "מדריך פנימי" המכוונים את הפרט לעבר היתקשרות בטוחה. עם זאת, אותן משאלות מוטות לעתים באמצעות טעויות קוגניטיביות ורגשות עזים ומכוונות את האדם להתנהגויות (ואנשים) שלמעשה מפחיתים את האפשרות להתקשרות בטוחה ואף משחזרים את מערכת היחסים המתעללת.

אי סיפוק של משאלות גורם לתנודות דינמיות (יצירת כוחות נפשיים מניעים מסוגים שונים) אבל אי סיפוק של צרכים גורם לאי שלמות במבנה האני. על כן חשוב להבין אם המרכיבים של תלות אצל האדם מייצגים צורך ואם אמונות ופנטזיות הגנתיות (משאלות) סביב נושא התלות הם ניסיונות כושלים למלא צרכים אמיתיים שלא התמלאו בעבר. מילוי של אותן משאלות ימנע את האבל המכאיב אך ההכרחי בתהליך הטיפולי על אותם צרכים שלא מולאו בזמן אמת (במהלך הטראומה וההשלכות שלה) .

משאלות של תלות הקיימות באנשים עם טראומה כרונית יכולות, לעבור לרמת פעולה (acting out) או לעבור תהליך של התנכרות להן מצד האני, להיות במצב של דיסוציאציה. משאלות כאלה (למשל הפנטזיה הזוהרת לפגוש את האדם שימלא באופן מושלם את כל המשאלות כולן) והתנהגויות שקשורות אליה, ממלאות תפקיד חשוב בדינמיקה בטיפול ובמערכות היחסים של שורדי טראומה כרונית. לרוב מאחורי המשאלות והפנטזיות האלה והביטויים ההתנהגותיים שלהן נמצא צורך אמיתי. יש להתחשב אם כן בהשפעות של טראומה והזנחה על הצרכים הפסיכולוגיים והפיזיים הבסיסיים ביותר.

כשעולמם של בני האדם מוכיח את עצמו כמקום רע ביותר, הייצוגים הפנימיים של קשרים שמסוגלים לספק צרכים – נהרסים. האדם מאבד את היכולת לתפקוד שמונהג על ידי משאלותיו ורצונותיו. המשאלות שנשארות פעילות נסוגות למצב של צרכים ביולוגיים בסיסיים. המצב הטראומטי מתפקד כמו חור שחור בתודעתו של האדם כי בהעדר ייצוגים או זיכרונות של אינטראקציות שמספקות את הצרכים, אין בסיס לחשיבה, התנהגות או אינטראקציות שמכוונות למטרות.

המצב הטראומטי הוא משהו שלא ניתן לייצג אותו, בהיותו מצב סנסו-מוטורי רגשי (נעדר ייצוגים מילוליים גבוהים), כזה המתקיים בתודעה בצורתו הגולמית כפי שנקלט בשעת יצירת הטראומה ולפיכך לא ניתן לפרשו. ניתן לחולל בו שינויים על ידי אינטראקציה עם בני אדם המסוגלים לסייע במילוי הצרכים. בטיפול, יכולים שורדי טראומה לחוות תלות כמשהו הנקשר ישירות לצרכים הישרדותיים בסיסיים ומשום כך יכולים לנהוג ולהרגיש כאילו חייהם תלויים בכך שהמטפל ימלא מייד את צורכיהם.

מכאן חשיבות והלגיטימיות של הצורך בהיתקשרות בטוחה ותלות בתוך הטיפול, עבור מטופלים שעברו טראומה קשה. מאוויים של תלות שמקבלים ביטוי בטיפול יכולים לייצג צרכים ממשיים של האני, כלל לא משאלות סמליות או פנטזיות. צרכים אלה צריך למלא ולספק לפני שכל דבר אחר יכול לקרות בטיפול והמטפל צריך לעסוק באופן אקטיבי, יחד עם המטופל בגילוי ומילוי אותם צרכים תוך שמירה על גבולות טיפוליים נאותים.

אצל אדם ששרד טראומה, תלות מייצגת צורך. אפשר להניח לכן שצורכי התלות קשורים למערכות רגשיות, שכן צרכים נוצרים במקור ברמה ביולוגית גם אם קיימים עבורם ביטויים פסיכולוגיים. משום כך, הרצון הסמלי להיות תלוי במישהו אחר כדי שידאג ויטפל קשור ישירות לצורך בסיסי לשרוד בהקשר של טראומה קשה. החלמה מטראומה כזאת דורשת שהטיפול יענה על צרכים בסיסיים אלה.

הצורך הראשון שיש לספק הוא של ביטחון רגשי ופיזי, כלומר העדר איום פיזי על  הנפגע. למרות ששורדים רבים מתחילים טיפול כשהם כבר לא עוברים טראומה, הם עדיין חווים תנודות ברמת הביטחון האישי שלהם עקב חוויות מחדש של הטראומה, תגובות של פחד והימנעות ממצבים פנימיים הקשורים לטראומה, דחפים של הרס עצמי ואצל חלק מהאנשים הפונים לטיפול חסרה יכולת בסיסית להתמודד עם אתגרים של חיי יומיום.

הצורך השני יהיה השגת היתקשרות בטוחה עם המטפל המגיב באופן עקבי ואכפתי, שתתממש בסופו של דבר לידי הרגשה מוחשית של ביטחון במערכת יחסים איתו. הבסיס הבטוח שהתפתח בהיתקשרות הטיפולית מספק את הזרז ליצירת היתקשרויות מספקות ועקביות נוספות עם אחרים בחיי היומיום וכן חיזוק לתפקוד מסתגל בחיים הרגילים.

עבודה עם תלות בטיפול

במהלך כל חיינו מתקיים המתח בין תלות לאוטונומיה, אך היתקשרות בטוחה מתמשכת יכולה להתקיים רק על בסיס אותה אוטונומיה. בראיה זו, תלות אינה תופעה רגרסיבית אלא ביטוי של היתקשרות ומטרתה, בניגוד לזו של היתקשרות שמטרותיה כלליות – היא ספציפית: להשיג דאגה וטיפול, תמיכה ישירה והדרכה מדמות משמעותית בתוך היתקשרות בטוחה.

היתקשרות היא מושג רחב יותר כי התנהגויות של התקשרות יכולות להיות מכוונות ליצירת קירבה או להיות רק תחושה פנימית של ביטחון. תלות אינה מוגבלת לשלב התפתחות מסוים, אלא קיימת כל החיים, אך משתנה בטבעה וביטוייה מרגע הלידה עד זקנה, בהתאם לגורמים פנימיים וחיצוניים שונים. היתקשרות לא בטוחה יכולה להתבטא כתלות יתר או עצמאות יתר. אנשים דיסוציאטיביים יפגינו לרוב ערבוב של השתיים.

ביטויים חיוביים ומיטיבים של תלות אקטיבית בטיפול כוללים שיתוף פעולה, חיפוש פעיל של עזרה והתקשרות חיובית למטפל; דברים אלו יכולים להתקיים בהיתקשרות בטוחה ולא בטוחה כאחד. ביטויים שליליים של תלות כוללים הרגשה של "מגיע לי", התנהגות תובענית באופן קיצוני ורמה גבוהה של הזדקקות שאי אפשר לעבד או להכיל אותה. התנהגויות אלה נחשבות שליליות מכיוון שאינן מסתגלות, יוצרות בדרך כלל מצב שבו דמות ההיתקשרות נרתעת ונסוגה. התנהגויות שליליות כאלה מהוות אינדיקציות של היתקשרות לא בטוחה ולכן מצביעות על הצורך בהיתקשרות בטוחה וניסיון כושל להשיגה.

תלות פסיבית כוללת חוסר אונים, התנהגות כנועה חיובית או שלילית, פסיביות, חוסר החלטה וסוגסטיביות כללית (למרות שסוג כזה של סוגסטיביות לא הוגדר באופן ספציפי בספרות וייתכן ומהווה גורם חשוב בטיפול בתלות). היבטים חיוביים כוללים היענות וסוגסטיביות חיובית. ההיבטים השליליים של תלות פסיבית כוללים חוסר יכולת לפעול, חוסר החלטה וסוגסטיביות כללית. גם התלות הפסיבית וגם האקטיבית נועדו להשיג היתקשרות בטוחה שמקדמת הפעלה ואיזון של מערכות רגשיות יומיומיות של הפרט ומופעלות באופן מיוחד כאשר מערכת יחסים חשובה עם דמות טיפולית – מאוימת או כאשר חרדת נטישה מתעוררת מסיבות כלשהן.

תיאוריית הדיסוציאציה הסטרוקטורלית (Structural Dissociation) ותלות

תיאורית הדיסוציאציה הסטרוקטורלית (Structural Dissociation) היא מסגרת מושגית להבנה וטיפול בטווח רחב של מצבים פוסט-טראומטיים, שעברה שינויים ועידונים לאורך זמן. במאמר מובא תיאור קצר של התיאוריה בצורתה העכשווית כדי להסביר את העוצמה, הכרוניות והתנודות של תלות במטופל הדיסוציאטיבי וגישות טיפוליות ספציפיות לתלות.

יכולת אינטגרטיבית –  Integrative capacity – היא יכולת לחלוקה ושימוש באנרגיה נפשית באופן שמאפשר פעולות ומחשבות שקולות. יכולת אינטגרטיבית נמוכה בעת מתח קשורה כפי הנראה להשפעות של הפרשות של חומרים נאורו-כימיים מדכאי פעילות, שמרוכזים באזורי מוח הקשורים בפעילות נפשית אינטגרטיבית.

יכולת אינטגרטיבית גבוהה מאפשרות שימוש במאגרי האנרגיה המנטלית הזמינים כדי לחשוב ולפעול בצורה שקולה ומסתגלת, לאפשר רמות מתונות של תלות ולשם הפעלה עקבית של מערכות רגשיות בחיי היומיום. יכולת אינטגרטיבית ירודה מובילה להפעלה בלתי עקבית ודלה של מערכות רגשיות, עד שהפעולות של האדם הופכות לעתים לאימפולסיביות ונובעות מהרגש בלבד, בלי יכולת לחשיבה ביקורתית ובלי קשר למכלול חייו של הפרט.

אדם שעבר טראומה מתמשכת יכול לסבול מתקופות שבהן היכולת האינטגרטיבית שלו נמוכה וגורמת לחוסר יכולת לחשיבה ביקורתית ומעשים שקולים. התלות אצלו מקבלת חשיבות מיוחדת שכן הוא צריך להסתמך על הזולת (המטפל) במידה זו או אחרת כדי שינחה אותו ויתמוך בו עד שהיכולות האינטגרטיביות יתעצמו במהלך הטיפול.

כישלון להסתגל בתוך הטראומה

כדי להכיר בטראומה ולעשות אינטגרציה שלה – דרושה יכולת אינטגרטיבית גבוהה מאוד. רגשות עזים ומציפים של פחד, חוסר אונים, אימה, זעם, בושה וכו' מופיעים במהלך או מייד אחרי הטראומה ועקב כך האדם לא מסוגל להגיב בצורה מסתגלת לטראומה. עקב הצפה רגשית כזאת אנשים יכולים להפוך ליותר תלותיים שכן אינם מסוגלים לתפקד.

אצל אנשים הסובלים ממצבים פוסט-טראומטיים יש לעתים קרובות הפעלה מוגברת של מערכות נפשיות של הגנה שאז צרכים הישרדותיים תופסים את המקום הראשון בסדר העדיפויות, דבר שמעכב את הפעלת המערכות הרגשיות שעוזרות להסתגלות בחיי
היומיום. עקב כך נוצר קושי עם אוטונומיה ותיפקוד בבגרות ונוצר צורך מוגבר בהתקשרות בטוחה כדי לטשטש את חוסר האונים שנחווה במהלך הטראומה ואת הקשיים שעולים בטיפול במהלך המאמצים להתמודד עם הטראומה.

דיסוציאציה סטרוקטורלית

דיסוציאציה סטרוקטוראלית של האישיות יכולה להופיע בעקבות טראומה. כשהיא מתרחשת, האישיות הקדם-טראומטית מתפרקת ל- "אישיות נורמלית לכאורה" (ANP – apparently normal personality) ול- "אישיות אמוציונלית" (emotional personality – EP). למרות שלצורך הסבר של התיאוריה משתמשים במונחי "אישויות" המתפקדות בנפרד, חשוב לזכור את האופי המטפורי של התיאור. תכנים מנטליים וגופניים שעברו דיסוציאציה, גם אם מאוד בסיסיים, אינם מתקיימים בתוך ואקום אלא הם תמיד חלק מאישיות כלשהי.

המונחים "אישיות נורמלית לכאורה" ו- "אישיות אמוציונלית" לא מתייחסים רק להבנה הקלאסית של האישויות השונות, כמו ב DID – אלא גם קשורים לדיסוציאציה שנראית ב-PTSD, המאופיינת על ידי מעברים בין מצב של הימנעות והעדר תחושה באישויות מתפקדות פחות או יותר ("נורמליות לכאורה") – לאישיות שחיה מחדש את הטראומה ("האמוציונלית"). ההבדל הוא שב-DID יש התפצלויות נוספות על השתיים הנ"ל. כלומר, האישיות הנורמלית לכאורה (ANP) מפוצלת לכמה אישויות מהקטגוריה הזו וכך גם האישיות האמוציונלית (EP) מפוצלת לכמה אישויות או EPים.

דיסוציאציה סטרוקטורלית אינה נוצרת באופן אקראי אלא על פי קווים של מערכות רגשיות מובנות במוח האנושי: האישיות האמוציונלית (emotional personality – EP) מופעלת בעיקר על ידי תת מערכות אמוציונליות הגנתיות ומאופיינת על ידי קיבעון על הטראומה, זיכרון חי במיוחד שלה, חוויה של הטראומה ברמה הפיזית והרגשית, נסיגה של המודעות לטראומה ולגירויים שקשורים אליה תוך אובדן קשר להווה.

האישיות הנורמלית לכאורה (ANP – apparently normal personality) מונחית על ידי מערכות רגשיות שקשורות לחיי היומיום, כולל אלו האחראיות על היתקשרות רגשית. התפקיד העיקרי של אישיות זו הוא לתפקד בצורה ההולמת את דרישות חיי היומיום, דבר שלא היה מתאפשר אילו חווית הטראומה שעדיין אינה משולבת בתוך כלל האישיות, הייתה פולשת לתוך התודעה. כך, האישיות הנורמלית לכאורה מקובעת על הימנעות מהטראומה, מנותקת ממנה. יש לה דרגה מסוימת של אמנזיה או חוסר מודעות מסוג כלשהו כדי להגן על עצמה מפני הצפה בתכנים טראומטיים. המודעות של ה-ANP מגיבה לסוגיות שנוגעות לחיי היומיום, תוך הוצאת  טראומה וגירויים שקשורים אליה מהחוויה. לשם כך, אשיות זו עושה שימוש בין היתר בהעדר תחושה ברמה הפיזית והאמוציונלית.

דיסוציאציה לשתי אישויות אלה, האמוציונלית EP והנורמלית לכאורה ANP, היא הדיסוציאציה הסטרוקטורלית הראשונית (primary structural dissociation) וניתן למצוא אותה בהפרעת התגובה האקוטית לדחק וכן בהפרעת PTSD פשוטה.

אם הטראומה מתמשכת וחמורה, מתרחש פיצול נוסף לאורך קווי תת מערכות ההגנה הקיימות, כשהתוצאה היא שתיים או יותר אישיות EP ואישיות ANP אחת. מבנה כזה קרוי דיסוציאציה סטרוקטורלית שניונית (secondary structural dissociation) והוא מצוי במצבים של הפרעת PTSD מורכבת, באישיות גבולית שקשורה לטראומה ובהפרעות דיסוציאטיביות שאינן מוגדרות  (DDNOS).

לבסוף, דיסוציאציה סטרוקטורלית שלישונית (tertiary structural dissociation) מופיעה רק ב-DID וכוללת לא רק פיצולים של EP אלא גם פיצולים של ANP. דיסוציאציה של ה-ANP נובעת מהצורך להתמודד עם העומס של הימנעות מהטראומה יחד עם המאמץ לתפקד בחיי היומיום, שהופך להיות יותר ויותר קשה עקב פלישת הטראומה ויכולת נמוכה לאינטגרציה.

חשוב לציין שANP  וEP מייצגים טווח רחב של תכנים שעברו דיסוציאציה, שנעים מדרגה של מצבים בסיסיים או יחידים (כמו רגש או התנהגות בודדת) ועד למערכי מצבים יותר מורכבים ואוטונומיים. כל מצב מונחה במידה זו או אחרת על ידי מערכת רגשית מסוימת אחת או מקבץ מערכות רגשיות. המצבים מנותקים אחד מהשני. האישויות הבסיסיות יותר, בעיקר הEP, קרויים לעתים "מצבי אגו" (ego states).

היתקשרות רגשית היא אחת מהמערכות הפסיכו-ביולוגיות המולדות המכוונות את ההתנהגות לעבר הישרדות ותפקוד יומיומי בבעלי חיים ובני אדם. מערכות אלה קיבלו לאחרונה תשומת לב מיוחדת, בין היתר בשל הקשר שלהן לטראומה. למרות שמערכות אלה מולדות, הן משתנות ומעוצבות על ידי למידה מהתנסות, כולל טראומה. משום כך תלות יכולה להיות דבר מה המופעל בתגובה  היתקשרות לא בטוחה דווקא.

מערכות רגשיות שתומכות בהסתגלות לחיי היומיום הן ההיתקשרות הרגשית, חקירת הסביבה, משחק, שליטה באנרגיה, חברותיות, רבייה וטיפול באחרים. אצל ה-ANP, תלות קשורה למערכת ההיתקשרות הרגשית, בעיקר כתפקוד חברתי שנועד לשמר יחס הדדי שלרוב עובר אינטגרציה לתוך תהליך של תלות הדדית חברתית ואינטימית בתוך היתקשרות בטוחה.

כששולטת ההיתקשרות הלא בטוחה,ANP  עלול לפתח תלות באופנים שונים מהנ"ל. למשל בהעדר ידע בהבנה ושליטה ברגשות, אדם עלול ליצור תלות במטפל באופן שבו המטפל משמש פונקציה מווסתת לרגשות ולא רק כמקור להדרכה ועזרה, למידה נפשית ובניית הכישורים.

המערכת הרגשית מעוצבת באופן שיבטיח הישרדות של הפרט כשמערכת ההגנות שלו תחת איום. היא כוללת כמה תת מערכות שקשורות לתפיסת התקרבות ההתקפה, ביניהן עוררות יתר, קיפאון, שיתוק, שיכוך כאב, בריחה, לחימה, כניעה מוחלטת ואילחוש.
היתקשרות רגשית או תלות אינן רלוונטיות במצבים של איום קיצוני, לכן EP שמקובעים בעמדה ההגנתית הזו לא יהיו מוטרדים על ידי תלות והיתקשרות אלא על ידי הישרדות בטווח המיידי.

בכל זאת, סוג מסוים של התנהגות של חיפוש היתקשרות מופיע בסמוך למערכות ההגנתיות מכיוון שעבור הצעירים מאוד סכנת התקיפה גוברת כשהם נעזבים לנפשם. כדי להתגונן מפני סכנה זו קיימת צעקת או קריאת פרידה (separation cry or call) והיא מאוד רלוונטית לתלות. צעקה זו אפשר לראות אצל הEP יותר מאשר אצל הANP. היא מופעלת על ידי מה שנקרא מערכת הפאניקה, ברגע שנתפס אובדן של ביטחון בהיתקשרות ולא קשורה למערכת ההיתקשרות עצמה. זעקת הפרידה היא השמעת "קריאה לעזרה" שמקבלת צורה של התנהגות שיעודה לגייס עזרה ותמיכה מצד דמות ההיתקשרות, ברגע שנתפס איום לאובדן  ההיתקשרות. היא יכולה להתעורר גם בהעדר אדם משמעותי שמסוגל להרגיע ולטפל נוכח איום פנימי (רגש מציף, כאב, רעב, להיות לבד נוכח איום פוטנציאלי) או חיצוני (טראומה).

בני אדם שעברו טראומה, החווים איום כרוני יפגינו התנהגויות של זעקת הפרידה אצל EP, שיקבלו ביטוי בהיאחזות באדם המשמעותי, קריאות מצוקה וניסיונות אחרים ליצירת קשר עם המטפל בתדירות גבוהה – כולם ניסיונות להשיג ביטחון דרך גיוס דאגה ויחס מהדמות המשמעותית, לפני הכנסה לפעולה של מערכות הגנה נוספות. ייתכן קיבעון וחזרה נוקשה על ניסיונות כאלה אצל ה-EP.

כאשר מערכות ההיתקשרות וההגנה צריכות להתחרות ביניהן או כשהן מופעלות באופן כרוני זו אחר זו, כאשר הילד עובר התעללות והזנחה על ידי דמות ההיתקשרות עצמה, המערכות האלה עוברות דיסוציאציה סטרוקטורלית ומתקשרות שתיהן לEP, כאשר הANP מחובר למערכת ההיתקשרות בלבד.

יש חשיבות מיוחדת לנושא התלות כנתיב התפתחותי לדיסוציאציה סטרוקטורלית שניונית ושלישונית שעוצרת את ההתקדמות הטבעית לעבר אינטגרציה של המערכות הרגשיות. מטופלים רבים עם דיסוציאציה שניונית ושלישונית חוו לא רק התעללות אלא גם הזנחה משמעותית והפרעות בהיתקשרות מגיל צעיר. תינוקות וילדים מתחילים להתפתח בתוך היתקשרות בטוחה, לווסת ולאחד את ההתנהגויות הפנימיות הנפרדות והמולדות שלהם, כשבכל אחת יש להם הרגשת עצמי נפרדת למדיי. כתוצאה מהזנחה וטראומה, אותם מצבים פנימיים של ילד שמכוונים על ידי מערכות רגשיות שונות, עלולים להישאר מנותקים זה מזה. מצבים בסיסיים אלה  רוכשים בהדרגה דרגות גבוהות יותר של אוטונומיה ועיבוד בהקשר של טראומטיזציה כרונית, הופכים לANP -ים וEP -ים המונחים על ידי מערכות רגשיות בהתאם.

אם מערכות ההגנה של הילד מופעלות שוב ושוב על ידי הזנחה וטראומה חוזרת, יהיה קשה לפתח מערכות תיפקוד בוגרות, גמישות ולכידות בחיי היומיום. במקביל לטראומטיזציה החוזרת, מתפתחים דפוסים של היתקשרות לא בטוחה, לרוב מהסוג disorganized/disoriented. בסוג התקשרות כזה מופעלות המערכת ההגנתית ומערכת ההיתקשרות הרגשית זו לצד זו או לסירוגין (כאשר EP מעורבים בשתי המערכות ואילו ANP במערכת ההיתקשרות בלבד). הביטוי הוא תלות לא בטוחה עם פחד עז מפני ניתוק, התכחשות לקיומה של התלות ופחד מפני היתקשרות. ככל שהטראומה מתרחשת בשלב מוקדם יותר וככל שההפרעה להיתקשרות גדולה יותר או ממושכת יותר, ככל שרבות התנסויות הניתוק מהדמות המטפלת בילד – כך התלות חזקה יותר והתנהגויות התלות בלתי מסתגלות יבואו לידי ביטוי.

הישמרות הדיסוציאציה הסטרוקטורלית מנוגדת לכיוון הכללי של ההתפתחות שאמורה לשאוף ליתר גמישות ואיחוד בין המערכות הרגשיות השונות. יחד עם הישמרות הדיסוציאציה, גם סוגיות התלות נשארות ללא פתרון. מדוע אם כן היא נשמרת? אחד ההסברים להישמרות הדיסוציאציה הסטרוקטורלית הוא היותה תוצאה של התניה קלאסית: כאשר EP פולש לתוך המודעות של ANP, מופיעים בתודעתו גם גירויים מכאיבים הקשורים לטראומה. בתגובה, ייטה הANP להגיב על ידי הימנעות וניתוק מהEP והזיכרונות שלו וכך כל הגירויים שמלווים את הופעת הEP הופכים להיות גירויים מותנים עבור הANP המעוררים הימנעות מהזיכרונות הטראומטיים או שמפתחים סביבם פוביות/פחדים. (לדוגמא פחדים בלתי מובנים כלפי חפצים תמימים לכאורה או מצבים שאין בהם סכנה אובייקטיבית אך במקור היו קשורים לטראומה). חלק מהפוביות האלה קשורות ישירות לתלות לא בטוחה והשליטה בה.

טיפול בשלבים בסוגיות של תלות אצל בני אדם דיסוציאטיביים

בחלק זה של המאמר המקורי מובאת הדרכה למטפלים שעובדים עם שורדי טראומה. לאחר התלבטות החלטנו להביא גם את החלק הזה, אחרי עבודה על הניסוחים והשפה כך שתהיה מובנת גם למי שאינו איש מקצוע, שכן אנו רואים ערך והעצמה לכך שמטופל יבין את התהליך הטיפולי שהוא עובר או עתיד לעבור. עם זאת, תוך כדי הקריאה, יש לקחת בחשבון שהדברים נכתבו במקור בשפה מקצועית ומורכבת וההמלצה למטפלים היא לקרוא את המאמר המקורי.

הטיפול מתבצע בשני שלבים: בשלב הראשון נעשית הפחתה של הסימפטומים, ייצוב והקלה במספר הפוביות – למשל פוביה מפני היתקשרות, בעיקר אלו הקשורות לקשר עם המטפל; פוביות הקשורות לתכנים מנטליים מסוימים (רגשות, מחשבות, משאלות, צרכים, פנטזיות, תחושות פיזיות) ופוביה מפני הכרה בקיומן של אישויות דיסוציאטיביות (EPים וANP -ים).

בשלב השני של הטיפול המיקוד הוא בזיכרונות הטראומטיים ובעיקר בפוביה מפני זיכרונות טראומטיים, פוביה מפני התקשרות, בעיקר ההיתקשרות הלא בטוחה למתעלל.

השלב השלישי ממוקד באיחוד האישיות או האישויות ושיקום והוא מכוון אל פוביה מפני אינטימיות או צורות בוגרות יותר של היתקשרות, פוביה מפני חיים נורמליים ופוביה מפני נטילת סיכונים בריאה ושינוי. הטיפול בשלבים אינו ליניארי אלא בעל צורה של ספירלה, עם שלבים שונים שמתחלפים זה בזה במהלך הטיפול כולו, על פי היכולת האינטגרטיבית הנוכחית של המטופל.

אסטרטגיות טיפוליות כלליות

כפי שכבר הוזכר קודם, ההשקפה הפסיכואנליטית על תלות היא כי תלות היא פתולוגית ומונעת על ידי רצון ולא על ידי צורך. בטיפול שהיה מונחה על ידי עקרונות פסיכואנליטיים של נייטרליות וריחוק לא ניתנה לדוגמא תשומת לב למטופלים המגיבים לתלות על ידי עצמאות יתר. עם הזמן נעשה ברור שדרושים שינויים והתאמות בגישה זו, לפחות כאשר מדובר בבני אדם שעברו טראומה כרונית.  הקביעה של פרויד שעל פיה תלות צריך לפרש ולא לספק כבר אינה מתקבלת כאמת מוחלטת. ישנם כמה מטפלים שחושבים שסיפוק ברמה מסוימת נחוץ במקרים כאלה. משום כך ההמלצה היא גמישות וחמימות תוך הקפדה על גבולות טובים.

בעיתות משבר מטפל יצטרך להגמיש עוד את הגבולות, אך כל שינוי משמעותי כזה יש לעשות בזהירות רבה. טשטוש גבולות מהווה שחזור של חווית ההתעללות במשפחת המקור. יש לשמור על איזון זהיר המבוסס על תיאוריה חזקה, חשיבה רבה, שיתוף פעולה קרוב בין המטפל למטופל והתייעצות עם עמיתים. יש מטפלים הדוגלים במו"מ בנוגע לגבולות במקום שמירה על גבולות, תוך שהם מדגישים את ההבדל בין "חציית גבולות" לבין "הפרת גבולות" או "חילול גבולות" שמזיקים למטופל. במובן זה על המטפל לשים לב למטענים האישיים שהוא מביא לטיפול ולאופן בו הם עלולים להשפיע על המטופל.

המטפל חייב להבין את התפקיד המרכזי שממלאת מערכת היחסים הטיפולית בעבודה עם מטופלים שעברו טראומטיזציה כרונית וחוו היתקשרות לא בטוחה בילדותם. עבור המטפל, קבלה אמפתית והבנה של הטבע האינטנסיבי, הנואש והכואב של תלות המטופל או הבושה מפניה, ההתכחשות לה – היא חיונית, שכן היא הבסיס לפתרון ההיתקשרות הלא בטוחה והתלות. על המטפל לעודד את התפתחות ההיתקשרות הבטוחה עם המטופל ומשום כך המטפל צריך להיות כזה שניתן להיות תלויים בו, שניתן להסתמך עליו (dependable). הדבר דורש שיתוף פעולה, עקביות, אפשרות עבור המטופל לצפות את הבאות, כנות, חמימות, אמפתיה וגבולות ברורים וגמישים. זה גם אומר שעל המטפל להיות עקבי או שקוף בגישה שלו למטופל. במלים אחרות, מה שמטפל אומר או עושה צריך להתאים ולכבד את המטופל כאדם ולהשתקף לא רק במפגש הטיפולי אלא גם כשהוא דן במטופל עם עמיתיו. האמינות של המטפל מאפשרת למטופל להתמודד עם האתגר של פיתוח היתקשרות בטוחה שתעורר את היכולות שקשורות אליה והתומכות בתפקוד הרגשי היומיומי.

בתוך ההקשר של מערכת היחסים הטיפולית, התלות עתידה להופיע בצורותיה השונות, הן המסתגלות והן כאלה שלא. בתוך האיזון העדין בין סיפוק צרכים בסיסיים והצבת גבולות בריאה, המטפל צריך לזכור שהתלות מכוונת למטרה. כלומר, התלות אינה המטרה אלא האמצעי, הגורם המניע והתומך במטופל לעסוק בעבודה טיפולית המקדמת אינטגרציה, הסתגלות וגמישות בחיים הרגילים, בכלל זה ביצירת איזון טוב בין אוטונומיה ותלות הדדית.

מטופלים נתקלים בקושי להתנסח מילולית בנוגע לתלות שלהם. הדבר נובע מבושה, קושי למצוא מילים או בעובדה שטראומת ההיתקשרות שלהם התרחשה בשלב הטרום-וורבלי ומשום כך התלות אינה זמינה לעיבוד מילולי, לפחות לא בשלבי הטיפול הראשונים. לכן חשוב שהמטפל ידאג שמערכת היחסים הטיפולית ומסגרת הטיפול תומכת בהיתקשרות בטוחה ותלות, בלי קשר למסוגלות של המטופל לדון או לעבד את התלות. חיוני שמטפל יתחיל לעזור למטופל על ידי זה שיסביר לו וינרמל את מושג התלות הבטוחה ויעזור למטופל לזהות מחשבות, רגשות והתנהגויות של תלות לא בטוחה, יחזק את היכולת האינטגרטיבית של המטופל – הכל כדי לתמוך ביכולת להמשיך את תהליך העיבוד המחשבתי של קונפליקט התלות.

על המטפל מוטלת האחריות לדון באופן קבוע בקשר הטיפולי והאופן בו המטופל חווה אותו (עושים זאת עם כל ANP וEP). יש לתמוך בכל אישיות לפתח מודעות להשקפותיה וכן השקפות האישויות האחרות בנושא התלות, לקראת פתרון הקונפליקט שיגיע והאינטגרציה העתידית. יש להיזהר ולא לעודד בשוגג תלות שאינה תורמת להסתגלות או מאידך, לא לעודד אי תלות מוגזמת, מה שעלול לנבוע מבורות או העברה נגדית של המטפל. לבסוף, יש לעבוד על סוגיות ההתקשרות הלא בטוחה שקשורה לדמויות מתעללות בתוך משפחת המקור שכן ידוע שקיימת היתקשרות לא בטוחה עזה למתעללים בתוך המשפחה.

בנוסף לנאמר לעיל, לכל שלב בטיפול יש את סוגיות התלות הייחודיות לו שיש להתייחס אליהן:

שלב 1: הפחתת הסימפטומים והייצוב

בשלב זה הטיפול מכוון להפחית התנהגויות של הרס עצמי ולהחליש סימפטומים חזקים. אחת המטרות היא גם לחזק את ANP לקראת תיפקוד מסתגל יותר בחיי היומיום, הכלה של החוויות הטראומטיות, הקלה של סימפטומים חמורים, ביסוס של ביטחון פיזי יחסי, בניית הברית הטיפולית ההתחלתית עם הANP ועם האישויות הרודפות והכועסות מסוג EP שאחראיות לרוב על ההרס העצמי, בניית מיומנויות בתחומים של שליטה ברגשות, שליטה בדחפים ובניית מערכת תמיכה חברתית בסיסית. תנועה הדרגתית לקראת מטרות אלה מספקת בסיס יציב לשליטה בתלות בשלב השניוני והשלישוני של הדיסוציאציה.

הפוביות שיש להתגבר עליהן בשלב הטיפול הראשון קשורות לעתים קרובות לתלות. פוביה מפני היתקשרות וקשר עם המטפל הן מרכזיות לסוגיית התלות. פוביות אלה יכולות להתבטא בהתנהגויות שעוסקות בהגברה או הפחתה של היתקשרות למטפל, בהתאם לסגנון ההתקשרות השולט. במקרה של היתקשרות חסרת כיוון יהיו חילופים של ניסיונות להתחבר ולהתנתק מהמטפל.

טיפול בפחד מהיתקשרות, בין אם הוא מתבטא בהיתקשרות קיצונית או התנתקות, דורש מהמטפל ליצור תחילה ברית בסיסית עם הANP המתפקד בחיי היומיום. בשלבים המוקדמים של הטיפול ההמלצה היא של יישום גישות לפתרון בעיות, יחס אמפתי כללי ויצירת תפיסה של המטפל כאמין.

בהדרגה ניתן יהיה לדון בנושא הקשר הטיפולי כשהמטפל מעניק מידע מנרמל ואף ביבליותרפיה עבור אותם מטופלים שיכולים להיעזר בכך. המטופל מקבל תמיכה בתהליך הבחינה של פחד מפני תכנים מנטליים (רגשות, משאלות, צרכים, מחשבות, פנטזיות, תחושות פיזיות) שקשורים לתלות. יש לתקן בהתמדה עיוותים קוגניטיביים, לדוגמא – "תלות היא דבר רע ומביש", "תלות היא הדבר היחיד שיגרום לי להחלים", "אם אהיה עצמאי, לא יהיה לי אף אחד", "מישהו תמיד צריך לטפל בי ולדאוג לי". מטופל מקבל תמיכה בתהליך הקבלה של תהליכים פנימיים שיכולים לגרום לפחד ובושה. זהו למעשה תהליך הדרגתי של הפחתת רגישות יתר לסוגיות התלות שגורמת להימנעות ולדיסוציאציה.

הפוביה מפני האישויות הדיסוציאטיביות קשורה לפוביה מפני תהליכים מנטליים שקשורים לאישויות השונות. לעתים קרובות האישויות מותנות לרגשות שיפוטיים האחד כלפי השנייה, שגורמים להן לפחדים זו מזו, לרגשות שליליים בעוצמות משתנות האחד כלפי השניה (כגון שנאה, חשש, פחד, גועל, בושה). האישויות מחזיקות במגוון של התנהגויות תלותיות וקונפליקטים. יש שיהיו עצמאיים ביותר וימנעו מהיתקשרות בכל מחיר, אחרים לא יהיו מודעים כלל לצורכי התלות ויפגינו יכולת אינטגרטיבית ירודה שתביא לביטוי של  תנהגויות תלותיות בלתי מסתגלות (תובענות, נטייה ליצירת משברים) ועוד אחרים בעלי יכולת אינטגרטיבית גבוהה, יפגינו התנהגויות מסתגלות יותר. הקונפליקטים נוצרים בשל הצרכים השונים של האישיות.

כשמדובר בEP, יש שמקובעים על זעקת העזרה ומחפשים תלות בצורה לא מסתגלת וקיצונית; יש שמקובעים לתגובת הלחימה או הבריחה ובעיניהן התלות בזויה ומסוכנת, שכן היא מקושרת למתעלל. כשהניגודים באים לידי ביטוי, ייתכנו מצבים של ענישה מצד אישויות הEP הלוחמות כלפי האישויות התלותיות והמקובעות על זעקת העזרה. בדיסוציאציה שלישונית, הANP -ים יכולים אף הם להיות בקונפליקט, כשיש שעסוקים בהתקשרות ויש – בעבודה. הקונפליקט הפנימי סביב תלות ועצמאות יכול להיות מנותק בשלמותו במטופל הטראומטי. מטופלים יכולים להיות בעמדת הימנעות כל כך עזה כלפי הקונפליקטים הללו עד שהם "מושיטים" את האישויות התלותיות למטפל, "שיטפל" בהן תוך הפגנת תלות בלתי מרוסנת או להפגין את ההתנהגות ההפוכה ולהימנע מהמטפל כדי לשלוט בתלות.

בשל קיומן של סוגיות תלות הנמצאות בקונפליקט, חיוני שהמטפל לא ידחוף את המטופל לתוך קיצוניות נוספת של תלות או אי תלות בשלבים הראשונים של הטיפול. בדרך כלל לא לANP ולא לEP יש את היכולת האינטגרטיבית לשאת את עוצמת הצורך, ההשתוקקות, האבל, האכזבה, הבושה, הזעם והשנאה העצמית שמלוות את התלות. במקום זה צריכה להיות התקדמות איטית שכוללת עבודה הדרגתית שתומכת ברגשות ובשליטה בדחפים, קבלה של הANP-ים והEP -ים זה על ידי זה, הפחתה של
הימנעות מתכנים מנטליים ויכולת מוגברת לתת מילים לתכנים מנטליים בתוך מערכת יחסים טיפולית בטוחה. יש לדון גם במערכת היחסים הטיפולית עצמה, כשהמטפל כנה ונוכח בתוך הדיון.

עבור מטופלים המתחילים את הטיפול עם תלות חזקה, צריכה להיות הכלה בטוחה ואמפתית עם גבולות ברורים. המטפל לא צריך לשמש תחליף לעבודה טיפולית. עם זאת, יש להתייחס לצורכי התלות הנמצאים מתחת לפני השטח, למרות שהתנהגויות המטופל בתגובה להם הן לא מסתגלות ומעוררות העברה נגדית חזקה. מטפלים יכולים לעשות זאת בצורה הטובה ביותר כשהם מסוגלים לשמר רמה אינטגרטיבית גובהה משל עצמם שמאפשרת חיבור לקרקע, תשומת לב למתרחש בחדר, נוכחות כנה מול המטופל והיכולת לחשוב ולהתנהג בשליטה ובשיקול דעת בעת שהמטופל מונע על ידי צורך דחוף.

לדוגמא, מטופלת עם DID החלה לבצע שיחות טלפון דחופות למטפלת, חלקן בשעות הלילה המאוחרות, תוך שנעשה ברור שהחרדה של המטופלת רק גוברת ככל שהרבתה להתקשר. במהלך הפגישה שהתקיימה לאחר מכן המטפלת העלתה את נושא השיחות באופן הבא: "שמתי לב שהתקשרת אלי כל יום השבוע כשאת במצוקה רצינית. חלק מהשיחות היו מאוחר בלילה, מה שגורם לי לחשוב שאת מתקשה לישון ולתהות מה גורם לך לכזה קושי בלילה. נראה לי שהשיחות שלנו כאן בחדר ושיחות הטלפון בינינו לא מתייחסות לצורך חשוב כלשהו שיש לך וחשבתי הרבה על הצורך הזה, מה הוא יכול להיות, בייחוד בתוך מערכת היחסים בינינו. אולי תסכימי שנעבוד על זה ביחד כך שתעזרי לי להבין יותר את העניין?"

אין לנהל שיחה זו בגישה של עימות עם המטופל, למרות שאולי זה מתבקש ונחוץ. שלב זה לא מתאים לכך אלא רק מאוחר יותר, כשיש יחסים אמפתיים ואמון בין המטפל למטופל. בשלבים הראשוניים של הטיפול, על המטפל להביע ולשקף בקול חזק ורם את
ביטויי ההיתקשרות שלו למטופל וללחוש בשקט את ההערות לגבי התנהגויות המטופל הגורמות לו להתרחק. כמו כן ובכל מקרה כל דיון בגבולות בטיפול חייב להתחשב לא רק בצרכים של המטופל אלא גם באלה של המטפל.

המטופלת במקרה המתואר הייתה מסוגלת לדבר בחופשיות על הצורך שלה במטפלת והקושי שלה לשאת את הלבד שהורגש על ידי כמה ANPים וEP -ים. היה דיון מפורט לגבי מה עזר ומה לא עזר בכל הנוגע לשיחות החירום עבור כל אישיות. היא קיבלה הנחיות ברורות לגבי שיחות החירום ותדירות הפגישות עברה לפעמיים בשבוע במקום פעם אחת לתקופת ניסיון של שישה שבועות. לגבי שיחות הטלפון, הושגה הסכמה שהמטופלת יכולה להתקשר למטפלת פעמיים בשבוע לכל היותר, כשהיא לא במשבר, רק לצורך "בדיקת נוכחות" (בדיקה העונה על הצורך לוודא שהמטפלת בחיים, שלא קרה לה דבר ושהיא זמינה).

המטופלת ביקשה קלטת של הרפיה והנחיות לשליטה ברגשות מהמטפלת, שהוכנה במפגש איתה ושימשה כאובייקט מעבר (אובייקט מעבר הוא חפץ או דבר מה בסביבה המקל על הפרידה ממישהו משמעותי ואהוב).

מאז אותו מקרה הפגישות התמקדו בנירמול הצורך של המטופלת במטפלת, תוך שינוי השנאה העצמית שלה שקשורה לצורכי תלות, שבוטאה כל ידי כמה ANPים וEP -ים, שיפור מיומנויות להרגעה עצמית, יצירת ברית עם הEP -ים הרודפים שהיו מענישים אותה בשל רגשות התלות ולימוד דרכים נוספות להתמודדות עם הלבד. שתי פגישות בשבוע היו אפקטיביות מאוד ובהדרגה המטופלת יכלה להפסיק את שיחות הטלפון בין הפגישות (תחילה על ידי התקשרות לתא הקולי של המטפלת ואז כתיבה ביומן במקום היתקשרות, הכנת פתקים לעצמה כדי להביא לפגישה הטיפולית). שיחות המשבר פחתו לשיחה או שתיים לחודש, היו יותר תואמות את המצב בהווה וניכרו סימנים למעורבות רבה יותר של המטופלת בחייה.

למטופלים שנכנסים לטיפול על תגובה קאונטר-פובית לתלות (מתנהגים בעצמאות יתר כהגנה מפני הפחד מתלות) יש לעזור לנרמל את התלות, הפגיעות וההזדקקות. ביטחון במערכת היחסים הטיפולית היא סוגיה שדורשת תשומת לב זהירה ותמידית, שכן הפחד עוסק באפשרות להפוך לתלוי בטיפול ואז לגלות שהמטפל לא ראוי לאמון. מטופלים כאלה חוששים מתלות כל כך עד שהם מפנטזים ש- "יתפרקו", "ישתגעו" או "לא יהיו מסוגלים לעשות שום דבר" אם ירשו לה להיות. כך, וויסות התלות באמצעות חשיפה לקיומה לפרקי זמן קצרים, היא האסטרטגיה המתאימה.

לדוגמא, מקרה של מטופל שהפגין רמת תיפקוד גבוהה מאוד, עם הפרעת PTSD כרונית ונמנע מכל תלות במטפלת. במהלך כל ארבע שנות הטיפול הוא מעולם לא התקשר בין הפגישות, לא ביקש להגדיל את מספר הפגישות או ביקש דבר מה מחוץ לגבולות הטיפוליים. הוא שימר את הדומיננטיות של הANP שלו, שהיה חסר יכולת לבטא רגשות שליליים וחסר תחושה למראית העין. הוא לא היה מסוגל לקבל מהמטפלת מילות חיזוק ונחמה, נמנע נמרצות מהEP -ים שלו, למרות שהטיפול עודד אותו להיות פחות נמנע. במהלך אחת הפגישות, החל לבכות עקב פלישה של EP עצוב ומבוהל ועשה מאמצים כושלים להפסיק את הבכי שלו, תוך שהוא נתקף זעם עקב הפגיעות שלו וחוסר היכולת שלו "להחזיק את עצמו בידיים". המטפלת לא ניסתה לעודד את הבכי שלו או לנחם אותו באופן מילולי, שכן היא חשה שהתערבויות אלו רק יגבירו את הבושה והכעס של הANP. במקום זאת המטפלת ישבה בשקט, שומרת על קשר עין עם המטופל, כל עוד הוא היה מסוגל להביט בה חזרה וכך תמכה בEP בעקיפין. הEP המשיך לבכות אבל אצל הANP – ניכר פחות כעס. אחרי כמה דקות הANP ביקש ממחטות. זו הייתה הבקשה הראשונה שהוא ביקש במהלך הטיפול כולו. אחרי כמה שנים, כשהמטופל היה מסוגל לקבל את התלות הכואבת שלו שהייתה מנותקת בתוך כמה EPים ויצר היתקשרות בטוחה עם המטפלת, הצהיר כי הנוכחות הפשוטה שלה במהלך אותה פגישה הייתה המרב שיכול היה לשאת ואותה פגישה הייתה נקודת מפנה מבחינתו. אילו המטפלת הייתה מציעה לו עידוד, חיזוק או נחמה, אמר, "הייתי בורח מהפגישה ולעולם לא הייתי חוזר. במקום זה, בפעם הראשונה הרגשתי שזה בטוח להרגיש את הרגשות האלה בנוכחות אדם אחר – שאומנם נוכח ממרחק, אבל עדיין נמצא שם".

אורך הפגישה והתדירות של הפגישות צריכות להיות מותאמות למטופל, כלומר במה שתומך בצורה הטובה ביותר בהתקדמות הטיפולית, משפר את חיי היומיום שלו ומפחית את מספר המשברים. אורך הפגישה המקובל הוא לרוב שעה למרות שיש מטופלי טראומה שחשים יותר הכלה ושומרים על רמת תפקוד טובה עם פגישה של שעה וחצי. הפגישה לא צריכה להתארך מעבר לסובלנות של המטופל לעשות עבודה טיפולית וגם לא להיות קצרה מכך. חשוב ביותר שהפגישות יתחילו ויסתיימו בזמן דבר שמאשר את האמינות של המטפל. תדירות המפגשים נקבעת על פעם בשבוע, לעתים פעמיים ובמקרים נדירים שלוש פעמים בשבוע. ככל שהמפגשים יותר תדירים, כך התלות תופסת מקום כמאפיין מרכזי של מערכת היחסים. מטופלים רבים זקוקים ליותר מפגישה אחת בשבוע כדי לשמר ולשפר תפקוד. לכן תדירות המפגשים צריכה להתחשב בסובלנות של מטופל לתלות, ביכולת של המטפל להיענות לצורכי ההיתקשרות של המטופל ולפעול בתוך גבולות גמישים אך עקביים.

שיחות הטלפון הן התערבות משמעותית שיש להתייחס אליה ברצינות. שיחות טלפון בשעת משבר צריכות להיות מצומצמות עד כמה שניתן ושיחות בדיקת זמינות המטפל (check-in calls) יהוו תחליף להן, אם יש צורך. שיחות בדיקת זמינות צריכות להיות מתוכננות, מוגבלות בזמן, קצרות ואין לעשות תהליכים טיפוליים במהלכן. יש לעשותן בצעדים הדרגתיים לקראת ביסוס קביעות אובייקט (חוויה שבמהלכה דמות המטפל מופנמת ומלווה את המטופל גם כשהוא אינו נמצא עם המטפל פיזית) ויכולות פנימיות להרגעה עצמית אצל המטופל. איזון הולם מושג כאשר המטופל נוטה פחות למשברים ומסוגל להתרכז יותר בטיפול.

יש ערך לגישת צוות טיפולי, כשניתן ליישם אותה. למטופל יש במצב כזה יותר מאדם אחד עליהם יוכל להסתמך ברמות שונות ויש לו גישה לתמיכה מינימלית כלשהי כשהמטפל הראשי לא זמין.

תלות בחיי היומיום היא סוגיה בפני עצמה. למרות שאצל מטופלים רבים יש משאלה שהמטפל ידאג להם כל הזמן, המציאות היא שעל המטופלים לנהל את חייהם בעצמם, מחוץ לטיפול. למרות זאת חלק מהמטופלים מגיעים לטיפול עם בעיות בסיסיות, כמו דיור הולם, ביגוד, מזון, תעסוקה וכסף, בעיות רפואיות, התמכרויות חמורות וכו', כך שהתלות היא בהקשר הרבה יותר מוחשי. יש מטפלים  המיומנים בטיפול כוללני יותר, המסוגלים כהקדמה לטיפול לספק למטופל את הקשרים הדרושים בכל הנוגע למקלט, שיקום מקצועי, ארגונים המסייעים בחלוקת מזון וכד'. מטפלים אחרים יפנו מטופל כזה לתחנה לבריאות הנפש על מנת שיקבל מענה לכל הצרכים האלה שם ויפריד אותם מהעבודה הטיפולית שלו. אך בשום מקרה אסור שהמטפל יעסוק במתן עזרה ישירה למטופל, כמו חיפוש עבודה עבורו, שיכון המטופל בביתו, מתן כספים למטופל וכד'. עם זאת, צרכים בסיסיים כאלה חייבים להיות מטופלים לפני שממשיכים בטיפול.

שלב 2: טיפול בזיכרונות הטראומטיים

לשלב 2 עוברים כאשר המטופל הגיע למצב של יציבות ויש לו יותר יכולת אינטגרטיבית שתאפשר לו להתחיל לעבוד עם הטראומה.

בזיכרון הטראומטי מטפלים בכמה שלבים:

1. הכנה (preparation) – שבו עושים תכנון זהיר.
2. סינתזה (synthesis) – פתרון הדיסוציאציה בכל הנוגע למרכיבי הזיכרון הטראומטי והסברים נרטיביים שכוללים בסופו של דבר את הזיכרונות של כל האישויות. סינתזה של זיכרונות מסוימים או חלקי זיכרונות הן אירועים מתוכננים שמתרחשים בתוך מפגש או סדרה של מפגשים.
3. הכרה ואינטגרציה (realization and integration) – שלב זה תהליכי הרבה יותר ויופיע לאורך זמן. יש חשיבות עליונה בשיתוף הANP – בעבודה זו, כלומר את אותה האישיות שמתפקדת בחיי היומיום. אישיות זו (או אישויות במקרה של DID) היא הימנעותית ביותר או פובית בכל הנוגע לטראומה. טעות נפוצה עבור מטפלים היא להתחיל לעבוד עם הEP – על הטראומה בעוד שהANP – נשאר מנותק במהלך עבודה זו. יכולים להיות זמנים שבהם סינתזה ורמות שונות של הכרה יופיעו בהתחלה בין הEP-ים, כלומר כמה תת מערכות הגנתיות יכולות לעבור אינטגרציה לפני העבודה עם הANP – על ההכרה בטראומה.

תלות עלולה להפוך להרבה יותר חזקה במהלך השלב הזה וזה מהסיבות הבאות:

ראשית, כתגובה של המטופל לנוכחות של עד לטראומה בדמות המטפל. בשלב מסוים אחרי הסינתזה, הצורך לשתף הופך להיות עז, בייחוד אחרי התבססות טובה של מערכת היחסים הטיפולית. המטופל צריך שהמטפל יהיה עד ויספק נוכחות יציבה ואמיתית, הקשבה פעילה והשתתפות לא רק ברמת הראש אלא גם הלב. קשר כזה מאפשר למטפל להיות אובייקט המתווך את הצורך, גשר בין עולם הטראומה שבו הצרכים היו נואשים ומאיימים על החיים – לעולם ההווה בו הצרכים יכולים להשתנות ולקבל סיפוק.

שנית, למטופלים יש נטייה כרונית לחוות מחדש את חוסר האונים, הבלבול והכאוס של הטראומה שבתוכם אובדות יכולות הסינתזה והארגון. ככל שמתקרבים לטראומה,EP ים שונים יפגינו מאפיינים אלה. על המטפל לספק קרקוע חיצוני, הכוונה, תמיכה והדרכה כך שהתנסויות אלה יעברו אינטגרציה ולא יחוו כדבר מה פולשני. המטופל יחווה צרכים עמוקים של תלות והיתקשרות מן העבר, שלא פעם מתארים אותם ככמעט בלתי נסבלים ואינסופיים. על המטפל להיות מאוד נוכח בהווה כדי להיות עד ולתמוך במטופל כשהוא חווה לא רק את העבר אלא גם את ההווה, שבו כבר יש היתקשרות ועזרה. הדבר יתמוך במטופל בהדרגה בתהליך של אבל כואב ובלתי נמנע שיש לעבור אותו אך אי אפשר לעבור אותו לגמרי לבד.

שלישית, קיימת הימנעות עזה אצל הANP -ים מזיכרונות טראומטיים וגירויים בולטים שקשורים לטראומה כמו טריגרים חיצוניים, תכנים מנטליים מסוימים הקשורים לטראומה ומה EP-ים. פחד והימנעות מהטראומה נקראים פוביה מהזיכרון הטראומטי. המטופל יחווה קונפליקט משמעותי מול הצורך לספר את האירועים הטראומטיים ויהפוך תלוי במטפל כדי שיקבע את הקצב ההדרגתי ויתאים את הגישה לחומר הטראומטי.

עם ההתקרבות אל הזיכרון הטראומטי, הANP יחווה תחושה של איום. איום מעורר את הצורך בהיתקשרות, שיצור שורה של היתקשרויות לא בטוחות הן למטפל והן לביטויים שונים של היתקשרות לא בטוחה למתעלל, שיעוררו פוביה מפני היתקשרות. התקשרות לא בטוחה מוגברת למטפל יכולה לתפוס צורה של פחדים מוגברים מפני נטישה, פחד להיתפס מגעיל או דוחה ברגע שהטראומה מתגלה, פחד לזהם את המטפל, פחד מהאשמות, פחד שמשהו נורא עלול לקרות למטפל וכו'. ההיתקשרות הלא בטוחה כלפי התוקף יכולה לקבל צורה של תנודות באמונה לגבי מה שבאמת התרחש, תחושת אשמה עמוקה על ה- "בגידה" במתעלל, שנאה עצמית מוגברת, בושה או האשמה עצמית כדי להפחית ממידת הרוע של התוקף כאובייקט הרע, פחד עז מלספר, הזדהות עם  המתעלל, אידיאליזציה והערצה של המתעלל, דחפים עזים לראות וליצור קשר עם המתעלל (שצריך לעבד אבל לא לאסור) ופנטזיות חזקות אודות היות משפחת המקור – משפחה אידיאלית, שיכולות להיראות כמציאות לEP -ים מסוימים.

המטפל אמור להתחיל לעבוד עם הEP -ים שחוו את הטראומה, שעד לאותו זמן זכו להכלה בלבד. חשוב לציין שEP -ים רבים לא מבוססים על היתקשרות אלא על הגנה. חיוני שהEP -ים והANP -ים יפתחו בהדרגה היתקשרות בטוחה זה לזה, אחרת הפנטזיה
להיוושע על ידי המטפל, יחד עם הברית המתחזקת, עלולה לגדול. במקום זה, יש לעזור תחילה לEP -ים להיות בקשר עם EPים אחרים בתוך המערכת הרגשית ההגנתית. לדוגמא, הEP – הכנוע והEP – הלוחם יכולים להיות זוג שעובד יחד כדי לקדם עמדה
פנימית אמפתית לשני המצבים, כך שכל אחד משנה את העמדה הקשיחה של השני באמצעות מערך שונה של מיומנויות. גמישות מתפתחת בהדרגה בין הEP – שהיו מקובעים קודם לכן. ככל שהם הופכים להיות יותר מכוונים להווה, יש פחות צורך בפעולות ההגנתיות. ברגע שהמערכת ההגנתית עוברת אינטגרציה בתוך עצמה, ניתן להתחיל לפצח בהדרגה סוגיות של תלות.

התכוונות אל ההווה, תיקון של עיוותים קוגניטיביים, הכלה ושינוי של רגשות ודחפים שמכוונים לפגיעה עצמית, עבודת היתקשרות עקבית עם הEP -ים והANP -ים, הימנעות בפיצולי טוב-רע בנוגע לANP -ים וEP -ים ותוקפים, עבודה עם הזעם הטראומטי, מניעת הימנעות ודיסוציאציה על ידי הובלת הטיפול בקצב שהמטופל יכול לשאת (תוך חזרה לשלב 1 בהתעורר הצורך) – הם חיוניים.  התערבויות אלה לא יספקו רק טיפול בטוח שבו נעשית עבודה, אלא יפחיתו למינימום את התנודות אצל המטופל בכל נוגע לתלות.

שלב 3: איחוד מחדש של האישיות ושיקום

בשלב השלישי התלות היא מאוד אינטנסיבית ויורדת בהדרגה ככל שהמטופל הופך להיות יותר ויותר מסוגל לשמר דרגות גבוהות של יכולת אינטגרטיבית ולקיים חיים נורמליים עם מיומנויות התמודדות ומערכות יחסים חדשות. הרבה פעמים בשלב הזה יש עיסוק בחוויות של הזנחה חמורה שכן רק כאשר מערכת היחסים הטיפולית הגיעה לשלב של יציבות גבוהה וביטחון אפשר לעבד חומרים כואבים כאלה בצורה נסבלת. שכיח גם שבשלב הזה תעלה למודעות טראומה מודחקת נוספת שכן עם התפתחות היכולת האינטגרטיבית של המטופל הדבר הופך לאפשרי. במצב זה יש לחזור לשלב 2.

התלות תופיע באופן התואם את הפוביות השונות שאופייניות לשלב 3. ראשית הפוביה מפני חיים נורמליים שנובעת מהגבלות נוקשות הקשורות להימנעות מגירויים טראומטיים ולחוסר יכולת להסתגל ולעשות אינטגרציה למגוון רחב של התנסויות מורכבות, שיוצרים נטייה טבעית אצל המטופל להיצמד למטפל במקום לחוות את החיים הנורמליים. עם זאת, בנקודת הזמן הזו, מערכות ההגנה והEP -ים הקשורים צריכים להיות מופעלים פחות ולהשאיר יותר מקום להפעלת מערכות הפעילות בחיי היומיום שיכולות לסייע לנהל חיים מאוזנים ונורמליים. התמיכה המתמשכת של המטפל כדמות התקשרות בטוחה היא בעלת חשיבות עליונה ומאפשרת תלות רגשית שמבטיחה למטופל שהמטפל זמין במידה ויעלו קשיים.

המטופל ייאבק עם פחדים מפני עזיבת המטפל, שמעוררים תלות מחדש. על המטפל לעודד את המטופל להיחשף בהדרגה למצבים חדשים שבהם הסתגלות ולמידה יכולות להתרחש, תוך הפעלת היכולות הנפשיות לחקור את הסביבה, תוך שהמטפל מגלה עניין כנה בהתנסויות והמאבקים של המטופל. בהדרגה, המטופל יחווה את עזיבת המטפל וחזרה לבסיס הבטוח.

הפוביה מפני חיים נורמליים קשורה לפוביה מפני נטילת סיכונים בריאים ושינוי. פתרון הטראומה חיוני כדי לפתור את הפוביה הזו, מאחר שהתחלה של שינוי והרגשות הקשורים לסיכון מעוררים לעתים קרובות את המערכות ההגנתיות, תוך תפיסת השינוי כאיום חמור. מטופל יכול להגיע בקלות למצב של הצפה ולפנות אל המטפל במצב של תלות. בנקודת זמן זו בטיפול המטפל תומך במטופל בעבודה דרך האיום ולהמשיך להיות מעורב בנטילת סיכונים בריאה. טיפול נוסף מורכב מתיקון העיוותים הקוגניטיביים בנוגע לשינוי (כלומר שהוא מסוכן, בלתי נסבל, ויצור חוסר אונים וחוסר יכולת להתמודד עמו). ניסיון שנרכש עם הזמן, תרגילים מדורגים מבחינת קושי, מודעות מוגברת לשינויים בטוחים שהתרחשו בטיפול ותמיכה מתמשכת במאמץ המנטלי הן התערבויות חשובות. ככל שהמטופל רוכש יותר שליטה ויכולת, התלות הלא בטוחה תיעלם ואת מקומה תתפוס תלות בטוחה ולבסוף תלות הדדית ואוטונומיה יגיעו אם כי כעבור זמן רב במקרים רבים.

לבסוף, נותר הצורך להתגבר על הפוביה מפני אינטימיות שהוא נקודת השיא של הטיפול המוצלח, שכן הדבר דורש אינטגרציה, גמישות והסתגלות שמקיפה את כל המערכות הרגשיות ואת רמות האינטגרציה הגבוהות ביותר לאורך זמן. תלות בתוך מערכת יחסים אינטימית קרובה צריכה להיות בטוחה. הפוביה מפני אינטימיות מקבלת התייחסות במידה רבה בתוך מערכת היחסים הטיפולית  במידה רבה, תוך התפתחות תלות בטוחה יחסית. עם זאת, על המטופל להבין שהיכולת שלו ליצור אינטימיות לא מוגבלת רק למטפל, אלא יכולה לקבל ביטוי עם אנשים אחרים, בחיי היומיום, שאז הסיכונים גדולים יותר ויש יותר חוסר וודאות. ייתכן והמטופל ייצמד למטפל וימנע מקשרים אינטימיים יותר עם אחרים. המטפל יאפשר את התלות תוך שהוא ממשיך לעודד את המטופל להתקדם בהתנסויותיו, בתמיכתו של המטפל.

בסופו של דבר, סוגיות של תלות יקבלו פתרון עד לאותה נקודה שבה המטופל יחווה תלות בטוחה, לפחות רוב הזמן. באופן כללי, תדירות המפגשים תרד, יפסקו התקשרויות החירום בטלפון והמטופל יעסוק בלחיות את חייו הרגילים. עם זאת, ייתכן שהמטפל אמור להישאר זמין, כבסיס בטוח.

יש מספר וואריאציות טיפוליות לשלבים המאוחרים של שלב 3. חלק מהמטופלים יהיו מוכנים ללכת הלאה ולהפסיק את הטיפול, חלק יזדקק לקשר ספורדי וחלק יעדיפו פגישות קבועות עם המטפל שהן תמיכתיות בטבען. כל אחת היא אופציה שבחירתה מותנית בצרכים ורמת התפקוד של המטופל.

העברה נגדית ותלות

כל פרסום בנושא של טראומה, כולל כאלה העוסקים בסוגים מיוחדים של טראומה (עינויים, מלחמה, אונס, אסונות טבע, אלימות במקום העבודה, רצח עם, התעללות בילדים) מזכיר את ההעברה הנגדית ומדגיש את מרכזיותה בטיפול.

בטבלה הבאה מתוארות עמדות העברתיות של המטפל מהסוגים הבאים: הלכוד, המרוחק והמאוזן. עמדות אלו לא מהוות משתנה קבוע של המטפל ואולי שונים מאוד אצל אותו מטפל בזמנים שונים באותו טיפול עצמו או משתנים בין מטופלים שונים.

 עמדות של העברה נגדית ביחס לתלות
מתוך Lindy, 1994 & Wilson

הלכוד	המרוחק	המאוזן
הזדהות יתר	הכחשה ודחייה של צרכי המטופל.	חשיבה מתבוננת, התייעצות וגבולות בינאישיים עקביים.
חוסר אונים וחוסר תקווה.	חוסר אונים וחוסר תקווה.	אמפתיה.
ניסיון להרגיע את החרדות של עצמו על ידי "תיקון" הצרכים של המטופל.	דחייה, בושה, פחד, כעס	תגובה לא מיידית לדחיפות של המטופל, אבל עם דאגה וכיוונון למצוקה של המטופל.
רחמים/הזדהות	צרכי תלות לא פתורים של המטפל.	הפרת גבולות או הגמשת גבולות נשקלת בזהירות ומעובדת לפני השינוי.
צרכי תלות בלתי פתורים של המטפל שפועלים במשולב עם סיפוק הצרכים של המטופל.	אינטלקטואליזציה של הטיפול.	כיוונון אמפתי אל מול המטופל.
תגובה רפלקסיבית במענה לצורכי המטופל באותו רגע.	גרימת בושה למטופל ומניעה ממנו לבטא את הצורך שלו.	מודעות להעברה נגדית.
הפרת גבולות.	גבולות נוקשים מדיי, מיותרים ומענישים.	מאפשר תלות עמוקה על ידי כך ש- "דואג לגבי" ולא "דואג ל-" (caring about) מטופל (caring for).
גבולות לא ברורים ולא עקביים.	הימנעות רפלקסיבית מהצרכים של המטופל בהווה.	מבדיל בין תלות במטפל בטיפול לבין תלות במטפל בחיי היומיום.
כשלון בעיבוד הקונפליקטים של מטופל שקשורים לתלות.	כשלון בעיבוד הקונפליקטים של המטופל שקשורים לתלות.	מעבד מילולית סוגיות של תלות עם המטופל כשהדבר מתבקש.
חוסר יכולת לעמוד בעוצמת דרישות המטופל וניסיונות לרצות ולהרגיע.	חוסר יכולת לעמוד בעוצמת דרישות המטופל – ביטוי נסיגה או ענישה.	יכולת להבדיל בין תלות בטוחה לתלות שאינה בטוחה.
מעורבות בחיי היומיום של המטופל בדרכים קונקרטיות (למשל ללוות כסף למטופל).	העדר מעורבות בניסיונות של המטופל לחיות חיי יומיום תקינים.
סקסואליזציה של התלות.	אובייקטיביזציה של מטופל תלותי באמצעות ניצול מיני.
חוסר יכולת להציב גבולות טיפוליים בנוגע לתלות.	חוסר יכולת להציב גבולות טיפוליים בנוגע לתלות.
מחזק רגרסיה יתרה אצל המטופל ואצל המטפל.	מחזק את העצמאות העודפת של המטופל ולפעמים אצל המטפל )על ידי כך שלא מתייעץ או מחפש תמיכה לעצמו(.
לא מסוגל להיענות לצורכי המטפל באמצעות התערבויות טיפוליות.	לא מסוגל להיענות לצורכי המטפל באמצעות התערבויות טיפוליות.
חוסר יכולת להבחין בין תלות בטוחה לתלות שאינה בטוחה.	חוסר יכולת להבחין בין תלות בטוחה לתלות שאינה בטוחה.

 

האינטנסיביות ודרישות התלות אצל מטופלים שעברו טראומה הן תהליכים קשים, תובעניים ומאתגרים עבור המטפל. לא פעם צריך להגמיש ולהתאים גישות תיאורטיות שהמטפל מחבב במיוחד. ההצטלבויות של גבולות מקצועיים ואישיים צריכים לעבור בחינות מפעם לפעם. יועמדו דרישות נחרצות לאמפתיה עזה והסבלנות של המטפל תועמד במבחנים קשים. יהיו חילופי רגשות עזים כמו עצב, חוסר תקווה, בלבול, רוך, אהבה, שנאה, זעם ובוז כלפי המטפל. רגשות אלה יש להכיל ולעבד. על המטפל להמשיך ולעבוד כדי לשמור על היכולת האינטגרטיבית שלו ברמות גבוהות ככל האפשר. יכולת חיונית של המטפל היא היכולת לשמור בו בזמן על התקשרות שהיא עקבית ואמינה וגם על גבולות קבועים, כי חוסר עקביות מקדמת תלות נוספת. תגובות של העברה נגדית מסוג הזדהות יתר וריחוק יכולות להיות לשתיהן תוצאות שליליות על עקביות ועל הביטחון שבהתקשרות. קשה ביותר לשמר על איזון יציב בין התקשרות בטוחה "טובה מספיק" ללא כניסה לאזורים של הזדהות יתר או ריחוק. מטפלים הם בני אדם; לפיכך הם יאבדו את האיזון שלהם. העקרונות החיוניים להצלחה הם: זיהוי מוקדם של מצבים שגורמים למטפל לנוע רחוק מדי בכיוון זה או אחר; היכולת לחזור במהירות לאיזון הטיפולי עם כל הכנות והענווה; היכולת להישאר בתוך פרמטרים מתונים של מעורבות יתר וריחוק, כלומר לא ללכת רחוק מדיי על אף אחד מהרצפים הללו עד שהטיפול יינזק ללא תקנה. העברה נגדית מסוג הזדהות היתר או הריחוק יכולה להיות לשתיהן השפעה שלילית על עקביות ויכולת לפתח תלות. שני סוגי ההעברה הנגדית יכולות להזיק אם המטפל יבחר לפעול על פי תכתיביהן. כאן חשוב לציין את היתרון של צוותים טיפוליים, הדרכת עמיתים והתייעצות. עם זאת, בהינתן העולמות של ההעברה הנגדית, קיימת האפשרות שהצוות הטיפולי יקלע לתהליכים מקבילים עם המטופל ובכך יביא את הטיפול למבוי סתום. במקרים כאלה, יועץ חיצוני שמסוגל לצפות באופן אובייקטיבי על תהליכי העבודה של הצוות הטיפולי יכול מאוד לסייע.

בעת שאנו מעודדים התפתחות של מערכות יחסים עמוקות, שלעתים גם רגרסיביות ותלותיות, שמקילות על היווצרות ההעברה ולפיכך – שינוי עמוק יותר, משתמע מכך שאנו גם מכבדים את הערך של העומק והערך מציל החיים של התקשרות כזאת. מאמר זה היה ניסיון להבין ולכבד את התלות כמרכיב חיוני של החיים ולהבין את הקיצונויות של התלות שהן חלק מההתקשרות הלא בטוחה שנובעת מטראומה והזנחה ויש להן תפקיד מרכזי בפסיכותרפיה. למרות השליליות והבלבול שסובבים את מושג התלות, ברור שתלות היא מרכיב אוניברסלי של טיפול בשורדי טראומה.

ביבליוגרפיה

Steele, K., Van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. S. (2001). Dependency in the treatment of complex posttraumatic stress disorder and dissociative disorders. Journal of Trauma and Dissociation, 2(4), 79-116.

http://www.sunynassau.edu/users/cooneye/page5.html

Attachment Style, Traumatic Bonding, and Developing Relational Capacities in a Long-term Trauma Group for Women by Eleanor A. Saunders, Ph.D. and Jill A. delson, Ph.D http://www.psybc.com/pdfs/Saunders.pdf

Introduction to Developmental Psychology, Slater and Bremner Glossary
http://www.blackwellpublishing.com/slater/glossary.htm

Table for Saunders Article on Attachment Style
http://www.psybc.com/pdfs/SaundersTable.pdf