המחברת היא עובדת-סוציאלית קלינית בעלת תואר שני, ומטפלת זוגית ומשפחתית בתחנה לטיפול בנפגעי-סמים, אגף הרווחה עיריית אשדוד.

השמוש בסמים אפשר להם להתנתק רגשית מהפגיעה – בפועל הם הוסיפו לטראומה רבדים נוספים.

רקע

במהלך של כעשור וחצי של עבודה טיפולית בתחנה לטיפול בנפגעי-סמים באשדוד נתקלתי בתופעה של הפגיעה המינית אצל מספר רב של נפגעי-סמים גברים, ואצל כמעט כל הנשים נפגעות-סמים. זהו נושא שאני ועמיתיי לתחנה התקשינו להתייחס אליו עד שעברנו, לפני שנים אחדות, סדנה תיאורטית ומעשית לטיפול בנפגעי ונפגעות תקיפה מינית מטעם המרכז לסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית. בעקבות הלימוד וההתמקצעות, התאפשר לנו "לגעת" בבעיה זו ביתר מיומנות כדי לסייע למטופלים ולמטופלות לעבד את טראומת התקיפה המינית, שנתבררה כקשורה בקשר ישיר להתמכרות לסמים. היום ברור לי שההתמקצעות בנושא הטיפול בפגיעה מינית חשובה לסיוע למטופלים המכורים לסמים שחוו פגיעה מינית, כי ככל שהטראומה חריפה וממושכת יותר, כן היא פוגעת יותר במבנה הנפשי של הקורבן ו"מעקמת" אותו וכן גובר הסיכון שהקורבן ינקוט אסטרטגיות נואשות כדי לשרוד במציאות שעבורו היא בלתי אנושית [1]. לכן, ככל שהמטופלים יעזו לחשוף את הטראומה ולטפל בה בשלבים מוקדמים יותר של "השתרשותה", הם יימנעו מלהגיע למצבים נפשיים קשים יותר הכוללים שחזורים חוזרים של הטראומה.

נפגעי תקיפה מינית מכורים לסמים [2] בחרו, על מנת להתמודד עם טראומות העבר, בדרך של ריפוי עצמי בתרופות ( ( self-medication, שפירושו שימוש בסמים. השימוש בסמים אפשר להם להתנתק רגשית מהפגיעה וכביכול לשרוד בדרך זו את הפגיעה הנפשית שהותירה הטראומה. בפועל, לא רק שנפגעי התקיפה המינית המכורים לא שרדו את הטראומה, אלא להיפך: הם הוסיפו לטראומה רבדים נוספים הכוללים עבריינות, זנות ופגיעות נפשיות ופיזיות נוספות. במאמר,היות ורוב המטופלים שלי וכן רוב הנחקרים שאצטט להן היו נשים, אשתמש לרוב בלשון נקבה.

מנסיוני, התופעה והטיפול בה דומים בגברים.

על טראומת הפגיעה המינית

מעשים של תקיפה מינית נמצאים על רצף של דרגות חומרה, החל מפגיעות בילדות וילדים על-ידי קרובי משפחה או זרים, דרך אונס על-ידי מכרים או זרים, וכלה בקשת רחבה של מעשים מגונים (הנחת יד על אברים אינטימיים), הטרדות מיניות (אמירות, רמיזות) במקומות עבודה ובמקומות ציבוריים ועוד. חומרת הנזקים לקורבן נקבעת לפי מאפייני הפגיעה, כגון מידת האלימות שבה לוו, משך זמן הפגיעה, מאפיינים של הנפגעות כגון גילן ומשאביהן הנפשיים, ומאפיינים נסיבתיים, כמו הקרבה שבין הפוגע לנפגעת, התייחסות הסביבה למעשים אלה ועוד.

מאז אמצע שנות השבעים התרחב המחקר בנושאים הקשורים לתקיפה מינית והידע בהם התעשר. הנושא הוא חדש יחסית, והצורך בטיפול בנפגעות ונפגעי תקיפה מינית מתחוור וגובר. מניסיוני בשטח, לגברים נפגעי תקיפה מינית קשה הרבה יותר מלנשים להודות בטראומה שעברו ולטפל בה. הגישה הפמיניסטית רואה באונס תופעה חברתית הנובעת מחוסר שוויון בין גברים ונשים. לפי גישה זו, אונס הוא תוצאה של הרצון לשלוט בזולת ולהשפילו – ואינו אקט מיני הנובע מתשוקה מינית [3]. האונס הוא כלי מרכזי לשימור עליונות הגברים על הנשים בחברה פטריאכלית: "מן הימים  הפרה-היסטוריים ועד ימינו, אני סבורה, מילא האונס תפקיד מכריע. אין הוא אלא תהליך מודע של הטלת אימה, פשוטו כמשמעו, שבאמצעותו כל הגברים מחזיקים את כל הנשים במצב של פחד" – כך כתבה בראונמילר בספרה שובר המוסכמות, "בניגוד לרצוננו"[4] . הניתוח הפמיניסטי אינו מתעלם מהתופעה של אונס המתבצע בילדים וגברים. גם מעשים אלה מפורשים כביטויי אלימות לשם שליטה והשפלה, הממקמים את הקורבן בשורה אחת עם האישה. המסרים החברתיים מטשטשים לעתים את הגבול בין אונס ובין מעשים אלימים אחרים, ואפילו מעשים לא אלימים כגון ביטויי אהבה, וכתוצאה מכך יש שנשים שנאנסו אינן מודעות לעובדה שאכן נאנסו. מניסיוני בטיפול נוכחתי לדעת שהוא המצב גם אצל גברים. למשל, בחור, תלמיד ישיבה היה משוכנע שזכה ליחס מועדף מרבו, שנתן לו שעורים פרטיים – בתנאי שילמד כשהוא יושב על ברכיו, ורק אחרי ניתוח העניין בטיפול פסיכולוגי התחוור לו שחווה פגיעה מינית. עד שדיברנו על כך, הוא לא הבין מדוע סלד מאותו הרב ושנא אותו עד כדי רצון לפגוע בו. אצל ילדים, הגבולות מטושטשים או אפילו חסרים לחלוטין, בשל קיומו של מסר חזק מאוד של חובת הציות לאדם המבוגר. הבלבול בין מעשה של אהבה ומעשה של ניצול או תקיפה מאפשר את התקיפה המינית [5].

השפעות החוויה הטראומטית של פגיעה מינית

פגיעה כלשהי באדם שמאיימת על המשך קיומו הפיסי או הנפשי היא אירוע טראומטי וחווית פגיעה מינית היא טראומטית. כשהפגיעה המינית היא חוזרת ומתמשכת לאורך זמן, כמו בגילוי עריות או ביחסים של התעללות, מדובר באירועים טראומטיים חוזרים, שהשפעותיהם מורכבות אלה על אלה. ג'ודי לואיס הרמן מכנה השפעה זו בשם חוויה טראומטית מורכבת [6].

החוויה הטראומטית נחווית בשלבים: בשלב הראשון הקורבן מתקשה לתפוס את המצב שהוא נמצא בו, והוא עובר לתפקוד אוטומטי ובדרך-כלל מתמקד בהיבט מסוים של המצב ומתעלם מיתר האפשרויות העומדות בפניו. מייד אחר כך הגוף והנפש מתגייסים להתמודדות עם המצב, יש עוררות גבוהה, ניסיונות בריחה או לחימה – או לחלופין הגוף קופא וכן הרגש. התפקוד האוטומטי ממשיך לפעול. לאחר זה מופיעות תגובות רגשיות בטווח רחב מאד – בלבול, רעד, בכי, גועל, כעס, בהלה, פחד, הכחשה – ותגובות התנהגותיות מתחלפות, לא מאורגנות, ואפילו התעלמות וניסיון להמשיך בחיים שלפני התקיפה. רק אחרי שלב זה, הנמשך בדרך-כלל בין מספר שעות למספר ימים, יתחיל הנפגע להתארגן מחדש, כשהשפעות הטראומה מופיעות כהיקבעות בארוע בצורת הבזקי זיכרון, מחשבות פולשניות החוזרות ונשנות, תפיסה עצמית שלילית, גועל, חרדה כללית, תחושת זהות לא יציבה, חשדנות, רגשות אשם, קשיים זוגיים ומשברים מיניים, חלק מהקורבנות יפתחו הפרעת לחץ פוסט-טראומטית P.T.S.D. – שהיא השם שניתן לתופעה שבה השפעות האירוע הטראומטי ממשיכות להופיע (או מתחילות להופיע) גם אחרי תקופה ממושכת לאחר הפגיעה.

בפסיכיאטריה מחולקים התסמינים להפרעת לחץ פוסט-טראומטית לשלוש קבוצות: "עירור- יתר", "פלישה" ו"צמצום". כלומר, תסמינים המשקפים את הציפייה המתמדת לסכנה, כגון חרדה כללית, חוסר ריכוז וכדומה, תסמינים שמשקפים את החותם שלא נמחה של הרגע הטראומטי, כגון הבזקי זיכרון, סיוטי לילה, פעולות כפייתיות וכדומה, ותסמינים המשקפים את התגובה המקהה של הכניעה, כגון דיסוציאציה, דיכאון, אפתיה וכדומה. התסמינים, בעת ובעונה אחת, מושכים את תשומת-הלב אל קיומו של סוד שלא יתואר, אבל הם גם מסווים אותו, וזה ניכר בדרך שבה מיטלטלים נפגעי הטראומה בין קהות רגשית ובין חוויה חוזרת של האירוע [7]. הפרעה פוסט-טראומטית שאינה מטופלת עלולה להפוך לכרונית.

השפעות הפגיעה המינית לטווח קצר או ארוך

לטראומה מפגיעה מינית מתווסף המרכיב הפסיכולוגי הנלווה לתחושת הניצול המיני לצרכים מעוותים. עוצמת הכאב הרגשי היא לעתים מעל למה שהנפש יכולה לעמוד בו, והרי היא משקיעה כל מאמץ אפשרי להפסיק ולהרגיש. יחד עם זה, בניסיון להתמודד עם הפגיעה, מתרחשת חזרה ספונטנית ולא נשלטת למקומות הכואבים. החזרה מתחוללת בתמונות, ב"פלאשים", בחלומות ובזיכרונות. גם בהקשר של מערכות יחסים – נפגעת הטראומה מוצאת את עצמה חוזרת ויוצרת דפוסי יחסים בעלי מאפיינים דומים ליחסים שבהם נפגעה, מתוך תקווה לא מודעת לה שהפעם תעבור אותם באופן מתוקן. חזרות אלה למקומות הכואבים, המערערים את שיווי משקלה של הנפגעת, נחוות על ידיה כחוויות הפולשות לתוכה, לפנימיותה. אצל גברים (ולעתים נדירות יותר גם אצל נשים) קורה שהחזרות האלה מתרחשות בשינוי תפקידים – הקורבן מזדהה עם המתעלל והופך בעצמו למתעלל בקורבן אחר, חלש ממנו. אצל נשים ההתעללות מופנית יותר כלפי עצמן. גור [8] מצאה, שפציעה עצמית שכיחה מאוד בקרב נפגעות תקיפה מינית. לעתים מדובר ברצון למות, אולם פעמים רבות הפציעה העצמית מכוונת להפיג כאב קשה מנשוא.

לעתים מכרסם הספק אצל הקורבן, אם הדברים אכן התרחשו במציאות. הספק נובע מאופיה הסודי של הפגיעה המקורית, או מהמסר הסביבתי של הכחשת הפגיעה, והוא מלווה ברגשות של חוסר ביטחון, אשמה ובושה המתפשטים לתחומי-חיים נוספים, ומתבטאים כניסיון "לתפוס כמה שפחות מקום", למשל, או כהאשמה עצמית של הנפגעת על דברים שלא עשתה, או על כך ש"נתנה לדברים להתרחש", או על שלא התלוננה מייד. לפגיעה יש השלכות פתולוגיות על היכולת לבנות יחסים  אינטימיים: הנפגעת אינה מזהה את הצרכים המיניים שהיא חווה כמשהו חיובי ובמקרים רבים היא מנסה להכחיד מחייה כל דחפים מיניים שהם, או לשלוט בהם שליטת-יתר.

במקרים רבים מתווספת לאימת הטראומה גם תגובה מאשימה מצד הסביבה ולמעשה גם מהחברה כולה. תגובה חברתית זו, הדוחה את הקורבן במקום לתמוך בה, והנובעת ממנגנוני הגנה סמויים של החברה המנסה לשמור על ה"סטטוס קוו" שלה [9], מחריפה באופן טראגי את נזקי הטראומה. הקורבן חווה נטישה, התרחקות, התעלמות והתנכרות [10].

אנרגיה רבה מושקעת בדרך-כלל בניסיון לשכוח. הנפגעת תתקשה להתרכז, תנסה להפסיק לחלום, תפחד מפני מצב של שינה, תנסה לשלוט בכל הקשור למיניותה ועוד. ההתמכרות לסמים היא דרך של התמודדות על-ידי self-medication.

רה-ויקטימיזציה: ניצולות טראומה שהתמשכה נמצאות בסיכון גבוה לרה-ויקטימיזציה – פגיעה חוזרת הן בידי עצמן והן בידי אחרים,[11] והתופעה מוסברת בעיוות בראיית המציאות כתוצאה מסוציאליזציה לניצול ומהתארגנויות-אגו מעוותות.

זנות: קיים קשר הדוק בין היפגעות מתקיפה מינית, ובעיקר גילוי עריות, ובין העיסוק בזנות. ברוב המקרים זנות ושימוש בסמים כרוכים זה בזה. תופעות האופייניות לגברים שנפגעו מינית

בעיות בזהות המינית: גברים שנאנסו, גם אם נאנסו בילדותם, מתקשים להכיר בעצמם כקורבנות לאונס. אלמנט מרכזי אצלם הוא רגש הבושה על שנכנעו לנוכח אלימות או איומים באלימות שלא כיאות ל"גברים", וההאשמה העצמית שלהם מסיבית יותר משל נשים. רבים מהם מעלים שאלות סביב זהותם המינית – האם הם אינם גברים עוד, או האם התוקף ידע שהם אינם גברים "באמת" ולכן תקף אותם, ויעשו רבות על מנת להחזיר לעצמם את תחושת הגבריות, כגון: התנהגות מינית פרועה, שימוש בתוקפנות, אלימות עבריינית ועוד.

שחזור התקיפה: חלק מנפגעי תקיפה מינית ובעיקר גילוי עריות ישחזרו את התקיפה שלהם תוך נטילת תפקיד התוקף ויפגעו בקורבנות אחרים.

שימוש בסמים כתגובה דיסוציאטיבית להתעללות מינית

אנשים הסובלים מהפרעות פוסט-טראומטיות נמצאו לוקים בשיעורים גבוהים של אלכוהוליזם, מחלות גופניות כרוניות ונטייה להתעללות בדורות הבאים. נמצא שהגורמים המצביים העיקריים התורמים לדפוס השימוש בסמים הם מצבי לחץ חיצוני, כגון פגיעה מינית, וזמינות הסם.[12] סמים ואלכוהול עונים על הצורך להקלה על הרגשת הלחץ בזכות האיכויות הפרמקולוגיות שלהם. אלה הם גם ממצאיהם של עופרי [13] והאריס [14]. לוי [15] מציין, שאפשר לראות את השימוש בסמים גם כהענשה עצמית, כביטוי לזעם המופנה פנימה, כהרס עצמי, והסם משמש כדרך תקשורת בין העצמי של הנפגעת ובין החלק מעצמה שהיא שונאת, כי הוא מייצג עבורה את ההרגשה שהיא "לא בסדר", מלוכלכת, מוכתמת ופגומה – תוצאה של הפגיעה המינית. אחרים רואים את השימוש באלכוהול ובסמים כ"מסייע" לניצולות להתמודד עם נושאי השליטה, האינטימיות והמיניות.[16] החוקרים אמנם דיברו על תצפיות בנשים, אך מנסיוני נוכחתי שהמסקנות תקפות גם לגבי גברים.

לנפגעי תקיפה מינית יש ייצוג גבוה בקרב האוכלוסייה הסובלת מסוגים שונים של בעיות, כגון: שימוש בסמים, אשפוזים פסיכיאטריים, עיסוק בזנות ועבריינות [17]. נראה שההתעללות המינית בילדות מייצרת שביל שמוליך הישר לזנות, סמים ופשע בקרב נשים. הבריחות מהבית שהן לעתים הדרך היחידה שבה הנערה יכולה להפסיק את ההתעללות, ההומלסיות שאליה נקלעות הבורחות מהבית, ושבמידה מסוימת משחזרת חוויה פנימית של גדילה בבית-לא-בית. חוקרים מצאו שאחוז גבוה מן הנשים המשתמשות סובלות מתסמונת פוסט-טראומטית.[18] מניסיוני בשטח, לא אחת אובחנו בטעות נפגעות תקיפה מינית הסובלות מPTSD – כסובלות מהפרעות אישיות ומחלות-נפש שונות אשר הפרוגנוזה שלהן לשינוי נמוכה.

מחקרים אחרים [19] מראים, כי כמעט כל אוכלוסיית הנשים בכלא, הנשים שעוסקות בזנות ונשים שמכורות לסמים, עברו התעללות מינית בילדותן וויקטימיזציה חוזרת קשה בבגרותן.

הטיפול במתמכרות נפגעות תקיפה מינית

מוכרת התופעה, שנשים מכורות לסמים עם עבר של פגיעה מינית פונות לטיפול עקב דיכאון או התמכרות, ורק לעתים רחוקות בגין העבר של פגיעה מינית. נשים אלה מתקשות לראות את הקשר בין הפגיעה המינית שחוו ובין הבעיות שבעטיין פנו לעזרה – קרי דיכאון, התמכרות וכדומה, וכמו נשים שאינן מכורות, הן גם מתקשות לדבר על הפגיעה שעברו.[20]

השאלה שמטפלים שואלים עצמם במקרים אלה היא, במה לטפל קודם – בהתמכרות, בפגיעה המינית, או בשניהם. מטפלים רבים מעדיפים לטפל בהתמכרות קודם לכל צעד אחר, והסיבות לכך הן שונות. רני לוי [21] גורס מניסיונו האישי בתחום, שניקיון מסמים הנו תנאי הכרחי לטיפול בטראומת ההתעללות. לטענתו, אין ערך לעיבוד רגשי כאשר האדם תלוי בסם. גישה זו משותפת גם לפסיכיאטרים הרואים בשימוש בסמים מחלה בפני עצמה ולא תסמין. ברייר [22] אף מציעה לחכות שנה אחרי הגמילה לפני נגיעה בנושאי הטראומה המינית. לעומת זאת, מטפלים אחרים גורסים שיש להתיחס לטראומה המינית עוד בשלב הגמילה, וכי לרוב אין תועלת בהמתנה לניקיון מהסם, כי הזכרונות הטראומטים חוזרים ועולים, והם עלולים לגרום להתפרצויות זעם ולהגברת הדיכאון – ובהמשך אף לחזרה לשימוש בחומר הממכר.[23]

לדעת סימונס, סאק ומילר,[24] תהליכי השיקום מההתמכרות, כמו גם מתוצאות ההתעללות המינית, עלולים להביא ל"דחיפה החוצה" של רגשות ש"הוקפאו" בזמן השימוש בסמים או  הדיסוציאציה, ולכן חיוני לשמור על איזון בין ה"מסע" אל רגשותיה של המטופלת וההתרחקות מהם, כדי שאלה לא יציפו אותה או יביאוה לידי מאמצים לשלוט בהם שליטת-יתר. עיבוד החומר הטראומטי והגמילה מהשימוש מתחלפים בין חזית לרקע, בהתאם לשלב הגמילה בו נמצאת המטופלת. בזמן הגמילה, החומר הטראומטי נמצא ברקע והוא מקשה על הגמילה, אבל הגמילה גם יכולה להוות את השלב הראשון של עיבוד הטראומה ולקיחת אחריות על החיים. על-ידי הפסקת השימוש בסמים הנפגעת מפתחת את יכולתה לביקורת עצמית ולשמירת גבולות, ערכה העצמי עולה וגוברת יכולתה לטפל בנושאים עמוקים יותר. בשלב עיבוד הטראומה, לעומת זאת, תשמש הגמילה כרקע. הטיפול הנו אפוא מעין ריקוד בשניים, בין התכנים של הטראומה המינית לאלו של הגמילה מסמים, והמטפל או המטפלת עוזרים לנפגעת להתמודד עם הטראומה ללא חזרה לשימוש בסמים.

הציר המשמעותי ביותר של הטיפול הוא ציר בניית האמון. היחסים מבוססים על החזרת השליטה למטופלת וההחלמה מבוססת על העצמה ועל יצירת קשרים חדשים. ההחלמה אינה יכולה להתרחש בבידוד – היא יכולה להתנהל רק בתוך ההקשר של יחסים עם הזולת, שבהם שבות נפגעות הטראומה ובוראות את הכישורים הנפשיים שנפגעו או עוותו בחוויה הטראומטית. כישורים אלה כוללים יכולות לאמון בסיסי, לאוטונומיה, יוזמה, כשירות, זהות ואינטימיות.[25]

המטופלת היא הקובעת את קצב הטיפול. הנגיעות בנקודות הכואבות והעידוד להיפתח ולשתף נעשים מתוך הבנה לצורך של המטופלת בביטחון מוחלט, בהבנה ובאמפתיה, ומשמעות הדבר היא יצירת קשר טיפולי השונה מהותית מהדפוס הטראומטי המוכר למטופלת. הטיפול וההחלמה מבוססים על העצמה, אמפתיה, הדגשת אופי הקשר הטיפולי (גבולות, מקום וכו'), ויצירת מערכת תמיכה למטופלת ולמטפלת. בניסוחה של הרמן,[26] שלבי ההחלמה היסודיים הם יצירת ביטחון, שחזור סיפור הטראומה וחידוש הקשר בין הנפגעת לקהילתה.

לדעת אופנהיימר,[27] הטיפול בנפגעות תקיפה מינית חייב להיות בעל אופי גמיש יותר מן המקובל בקרב הקהילה הטיפולית. מטופלות אלה זקוקות לתמיכה רבה יותר ממטופלות אחרות והמטפלת צריכה להיות זמינה יותר בעתות-משבר, זמינה לביקורי-בית בעתות-חרום, ולעתים אף נכונה להוספת זמן לפגישה. הגמשה זו של הגבולות, שתיעשה מתוך הבנה והסכמה הדדית, יוצרת אמון ומחלישה את הרגשת התלות. אופנהיימר גם מייחסת חשיבות רבה להדגשת כוחותיה ויכולותיה של המטופלת ולעידודה לפתח דרכים משלה כדי לטפל בעצמה. בטיפול, המטופלת היא המומחית: הסיפור שלה משתזר דרך גילוייה היא, כמו גם ההחלטות מה תעשה כדי לשרוד. המטפלת חייבת להאמין למטופלת גם אם הסיפור שלה מעלה סימני שאלה, כי הסיפור של המטופלת חשוב, ולא העובדות עצמן.

התזמון לשיתוף המטפלת בסיפור ייקבע על-ידי המטופלת, אבל על המטפלת מוטלת האחריות לקבל את ההיסטוריה של גילוי-העריות. מניסיוני בשטח, אישה המכורה לסמים שנפגעה מתקיפה מינית איבדה את האמון הבסיסי בעצמה ובסובבים אותה, ומאתנו אנשי הטיפול נדרש לאפשר לה לעבור בחדר הטיפולי ובקבוצות הטיפוליות חוויה אחרת, של קשר מכיל ואמפטי.

לרוב, הטיפול לאחר הגמילה הוא קוגניטיבי, ובשלב מאוחר יותר, כאשר המטופלת "מחוזקת" רגשית, ניתן לעבור לטיפול בשיטה דינאמית.

מניסיונם של מטופליי ומטופלותיי, לא אחת הם נפגעו בעבר מקשר טיפולי קודם, בו ניסו לפתוח את חווית התקיפה המינית ולעבד אותה, אך המטפלים, כפי שהם חוו זאת, לא הכילו אותם, לא התיחסו לנאמר, ומטופלים אחדים אף חוו נטישה של המטפלים בפרק הזמן שבו שיתפו אותם בחוויית התקיפה. חוויות אלו העצימו את הפגיעה והתסכול אצל הנפגעים.

מעבודתי בשטח, רבות מנפגעות תקיפה מינית המכורות לסמים מקבלות טיפול תרופתי אנטי-דכאוני או אנטי-חרדתי, המאפשר להן לתפקד טוב יותר ולטפל בחוויותיהן; ללא הטיפול התרופתי הן לא היו מצליחות לעשות כן. אצל נשים, לעתים קרובות עולה נושא התקיפה המינית כבר בשלבים מוקדמים בקשר הטיפולי. לעומת זאת אצל הגברים, מההסיבות שהזכרתי קודם לכן (הסטיגמה החברתית הדימוי הגברי וכדומה) דרוש זמן רב יותר כדי שיוכלו לשתף את המטפל בחווית הפגיעה, אם בכלל יעשו זאת. ההצפה והעוצמות הרגשיות לאחר הגמילה דומים אצל הגברים והנשים, וכן דומה דרך הטיפול.

השלבים העיקריים בטיפול בנפגעי תקיפה מינית המכורים לסמים

בעבודתי בשטח עם מכורים לסמים נתקלתי במקרים רבים בהם הייתה נסיגה לשימוש מחודש בסמים אחרי שנושא הטראומה המינית עלה בטיפול. חשוב שהמטפלים יהיו מיומנים דיים על מנת לעזור למטופלת לפתוח את סיפור הפגיעה בזמן בו היא בשלה לעשות זאת, ולעבד אתה את השפעות הפגיעה עליה. ברוב המקרים, המכורה נפגעת התקיפה המינית מוצפת רגשית לאחר הגמילה הפיזית מן הסמים ודרוש זמן על-מנת להגיע לשלב בו תהיה בשלה לפתוח ולעבד את התקיפה המינית אותה חוותה.
שלבי הטיפול שאני נוהגת לפיהם הם כלהלן:

הערכה כללית של המטופלת: כוחות, רמת תפקוד, מצב משפחתי, כלכלי וכדומה. זיהוי תסמינים מרכזיים כמו סומטיזציה, הרס עצמי, חרדות, קשיים ביחסים בין-אישיים, בעיות בזהות וכדומה. כן מתבצעת הערכה אבחונית וזיהוי של מערכת תמיכה אפשרית – האנשים או הגורמים שיכולים להוות מערכת תמיכה למטופלת, וכדומה.

הגדרת מטרות הטיפול ותכנון ההתערבות: זיהוי הצורך המיידי והתערבות בשעת משבר (הכלה, אשפוז-גמילה). החלטה על המשך טיפול ועל מסגרת טיפולית מתאימה.

בניית האמון: כינון יחסים עקביים, עיבוד בעיות בנושאים של אמון ויחס לסמכות.ייצוב העצמי.

עיבוד הטראומה: עידוד לחשיפת הסוד ברמה המתאימה ועיבוד הרגשות הנלווים. האם הטראומה הנה חד-פעמית או מתמשכת, האם יש רקע רב-בעייתי.

השלב הראשון כולל העלאת הזכרונות, ההצפה והחלומות. המטפל הופך עד לסיפור הזוועה ועל-ידי כן מאפשר את ההיזכרות והעיבוד. נוצר תהליך עיבוד האבל על הטראומה ויותר מכך, על השלכותיה ותוצאותיה.

בשלב זה שכיחות גם ההתנגדויות. קיים קושי להיזכר, קושי לספר, ויש חשש שהמטפל לא ישרוד את הסיפור. בשלב זה יש לשים דגש על גבולות ברורים ומתן שם לבעיה. בשלב השני מסופר סיפור הטראומה. המטופלות מספרות אותו בשלמותו לעומקו ולכל פרטיו. מלאכת השחזור מחוללת תמורה בזיכרון הטראומתי ומאפשרת למזגו בסיפור חייה של הנפגעת.[28]

עיבוד השלכות הפגיעה: עיבוד רגשות נלווים והתמודדות עם מצבי החמרה. נפגעות-סמים שחוו פגיעה מינית חייבות להתמודד לא רק עם הטראומה אלא גם עם סטיגמת הנרקומנית, הזונה והעבריינית. מתרחשת חזרה ספיראלית על תכנים הקשורים לטראומה. עלינו לחזור ולעבד רגשות נלווים ולעזור לנפגעת להתמודד עם מצבי החמרה, נסיגה והגנות.

יצירת קשר מחודש: לאחר שהשלימה הנפגעת עם העבר הטראומטי, עליה לטפח עצמה וליצור יחסים חדשים. עליה למצוא מקומות בהן תזכה לאמון תומך המאפשר התחדשות. השליטה במצבי חיים כרוכה בבחירה מודעת להתייצב מול סכנות. הנפגעת אינה מרגישה עוד שהיא כלואה בעברה הטראומטי – היא נמצאת ברשות עצמה. בשלב זה הנפגעת יכולה לתת שוב אמון בזולת, כאשר האמון מוצדק, או להשהות את האמון כאשר זה איננו מוצדק, והיא יכולה להבחין בין שני המצבים. היא גם השיבה לעצמה את היכולת להרגיש אוטונומית, ועם זאת לא לחדול להיות קשורה לאחרים. הנפגעת יותר יוזמת, מסתכנת במערכות היחסים שלה עם אחרים ושומרת על גבולותיה. העבר משתלט פחות על ה"הווה", ה"אני" פחות מושפע מהשלכות הטראומה, קיומו של ה"עצמי" יותר קוהרנטי ומותנה בזהות "הקורבן" ותפיסת העצמי הנה של "שורדת"[29] ולא עוד של "נפגעת". מתרחש פיתוח הרצון והפנטזיה, שאיפות ותקוות, ומשמעות הדבר היא שאיפות ותקוות לעתיד ויצירת קשרים מחודשים.

המאפיינים המרכזיים המשותפים לגישות הטיפוליות השונות בנפגעי תקיפה מינית הם אלה:

הטיפול ארוך-טווח: קיימת סבירות רבה לנסיגה, החמרה במצב והידרדרות ולכן יש חשיבות רבה לייצוב לאורך כל התהליך.

הטיפול הוא ספיארלי: התהליך הטיפולי חייב לכלול נושאים ומטרות מתוך ההכרה שהתהליך הוא ארוך-טווח, וכרוכים בו מחירים רבים.

מקרה מן השטח

ל', תושבת אשדוד, נ+ 1, בת 22, הייתה קורבן למספר מעשי אונס בחייה, והשתמשה בסמים מגיל צעיר. היא טופלה לסירוגין במשך ארבע שנים, ובמהלכן עברה מספר ניסיונות גמילה, אבל תמיד חזרה לשימוש, ובמהלך הטיפול נאנסה פעמיים נוספות.

בתחילת הקשר בינינו ל' התנגדה לי קשות, וההתנגדות באה לידי ביטוי בהתקפי זעם והאשמות נגדי כמטפלת, כמו גם נגד סביבתה והאנשים הקרובים לה. בהתנהגותה השתמשה ל' בפתיינות פיזית ומילולית. עם כל חזרה שלה לקשר טיפולי אינטנסיבי חלה אצלה רגיעה מחד וסערה מאידך. בשלב מסוים, אחרי ירידה הדרגתית בהתנגדויותיה לקשר הטיפולי, הגיעה אלי עם בקשה לעזרתי מיד כשהבינה שנחשפה למערכת יחסים מתעללת. ליוויתי אותה לבתי-חולים לטיפול ולמשטרה להגשת התלונה.

זמן רב נדרש לל' לפני שנתנה בי אמון כדי לספר לי על הפגיעות שחוותה. הפגיעות התחילו בגיל 12. כאשר שכן חולה-נפש אנס אותה וניצל אותה במכירת סמים.

היא שיחזרה ותיארה לפרטים את האדם שאנס אותה, את הבית, הלכלוך,הסירחון והגועל,, אבל התקשתה לספר את סיפור הפגיעה. היא טענה ש"אינני זוכרת מה היה שם". במקביל, בקבוצה שהשתתפה בה, נכנסה לעימותים עם חברי הקבוצה סביב "פריצותה" המינית והדימוי שיצרה לעצמה בקבוצה. היא משכה אליה תשומת לב בסיפורים שבדתה על עברה. במהלך הטיפול הפרטני והקבוצתי שככו העוצמות של ל,' היא התחילה לבטא אמביוולנטיות ולהתלבט לענין מצבה וצרכיה. היא עזבה את בית הוריה ועברה להתגורר עם אחותה, היחידה שתמכה בה בהתארגנותה לחיים עצמאיים, אבל שוב חלה נסיגה במצבה והיא חזרה להשתמש. האבחון בשלב זה היה של "מצב דכאוני לא טיפוסי (מצב רוח ירוד, היפרסומניה, עלייה במשקל רבה מאד) ואינהדוניה (קושי עד כדי חוסר ביכולת ליהנות)".היא הופנתה לאישפוזית לגמילה ובמקביל טופלה טיפול תרופתי פסיכיאטרי. כעבור זמן הופנתה להוסטל לנשים, אבל סולקה משם וחזרה לאשדוד אחרי עימותים קשים ופרובוקציות שונות מצידה.שוב הגיע לטיפולי, נשארה "נקייה", נכנסה לקבוצת נשים. והפעם התמידה, עם עליות וירידות, שעוצמות ותדירותן ירדה בהדרגה. בחדר הטיפולים למדה את כוחותיה מחדש, ולמדה להסתכל על "חוויותיה" מן הצד.

בהמשך עבדה כזבנית, למדה פקידות הכירה גבר. ותוך עליות וירידות, עם ליווי טיפולי למדה להתמודד עם הזוגיות החדשה, נישאה וילדה.. כיום אני מלווה את ל' בגידול בתה ובניהול המערכת הזוגית שלה. ל' מסוגלת היום יותר להכיל תסכולים ולעמוד על רצונותיה,אך עדיין נוטה למעוד ולחזור לדפוסי התנהגות ישנים – אותם למדה לזהות מהר מאד, ולחזור לתפקוד תקין.

סיכום ומסקנות

כיום, אחרי הנסיון שרכשנו בתחנה לטיפול בנפגעי סמים באשדוד, ברור לי ולאנשי טיפול אחרים שעובדים איתי שעל המטפלים בנפגעי סמים לעבור הכשרה בנושא הטיפול בנפגעי תקיפה מינית. עם הידע שנותן לנו את הכח להתמודד עם נושא שמעורר כל כך הרבה חששות אצל המטפלים, יזכו אנשים משתמשים שנפגעו מפגיעה מינית להתיחסות ולטיפול נכון בהם בשלב מוקדם בחייהם,לפני השתרשות הטראומה ולפני שהנפגעת תגיע למצבים קשים ולעיתים בילתי הפיכים. מנסיון הקולגות שלי ומנסיוני אני בשטח, לאחר שעברנו הכשרה בנושא של טיפול בתקיפה מינית, התמודדנו עם הנושא כבני אדם , כאנשי מקצוע רכשנו כלים לטיפול בנושא, השתפרה ההצלחה שלנו בטיפול במכורים לסמים אשר חוו תקיפה מינית.

---

[1] לעניין השפעות ההתעללות המינית ואסטרטגיות הישרדות, ראו הרמן,ל. ג'. (1994). טראומה והחלמה. עם עובד, ת"א.

[2] בהמשך, היות ורוב המטופלים שלי וכן רוב הנחקרים במחקרים שאצטט להלן היו נשים, אתייחס לנפגעי תקיפה מינית בלשון נקבה, אבל הכוונה היא לנפגעות ולנפגעים כאחד. להלן במאמר זה, במקומות שבהם אתייחס לגברים בלבד, אנקוט לשון זכר.

[3] הרמן,ל. ג'., שם.

[4] בראונמילר,ס.( 1980). בניגוד לרצוננו.גברים נשים ואונס. המין השני ת"א

[5] בראונמילר, שם

[6] הרמן, שם

[7] הרמן, שם

[8] גור, ע. (שם)

[10] הרמן, שם

[11] גור, ע. השלכות נפשיות ארוכות טווח בנשים נפגעות תקיפה מינית.אתר מכון אנימה, פסיכותרפיה לנשים.
http://www.anima.clinic.com/contents_page.asp?lang=1&aid=5

[12] ראה טייכמן,מ.( 1989). לחיות בעולם אחר – אלכוהול סמים והתנהגות אנושית. הוצאת רמות-אוניברסיטת ת"א.

[13] עופרי,1998 . אצל ואנונו, א. אתר מרכז אור הנפש בתוך פסיכולוגיה עברית.
http://psy.org.il/community.asp?id=33&article=249

[14] האריס,1996 . אצל ואנונו, א. אתר מרכז אור הנפש בתוך פסיכולוגיה עברית.
http://psy.org.il/community.asp?id=33&article=249

[15] לוי, ר.: על הקשר בין תקיפה מינית לשמוש בסמים. אתר מקום.
https://www.macom.org.il/abuse_and_addiction.asp

Sexual abuse and chemical dependency: Implications for women [16] .(1996) .Simmons,K.Sack,T.,Miller,G
.in recovery. Women and Therapy, 19:2, p. 17-30

[17] עופרי,1998 . אצל ואנונו, א. אתר מרכז אור הנפש בתוך פסיכולוגיה עברית; גור, ענת. (2002). גילוי עריות כגורם מרכזי בהתדרדרות של נשים ונערות לזנות, סמים ופשע. בתוך: סלומון, ז, וזליגמן, צ (עורכות). הסוד ושיברו. הקיבוץ המאוחד/ אונ' תל-אביב,2004 ; ואנונו, אתר מרכז אור הנפש

Najavitz et al., 1998 [18] אצל ואנונו, אתר מרכז אור הנפש. (שם)

[19] גור, ע. (שם)

[20] לוי, אתר מקום (שם)

[21] לוי, אתר מקום (שם)

[22] ברייר,1989 , אצל לוי, אתר מקום (שם)

[23] לוי, אתר מקום

Simmons, K., Sack, T., Miller, G., ibid [24].

[25] הרמן,(שם)

[26] הרמן, (שם)

[27] אופנהיימר ג, בעריכת ג ר ברנר, ב סברן, א סינגר (2001). נשים במרחב הטיפולי. קובץ מאמרים ממרכז ייעוץ לאישה.

[28] לפרטים ראו הרמן, שם

[29] "שורדת" הנה תרגום לא במיוחד מוצלח של המילה האנגלית "Survivor", אבל תרגום אחר לא נמצא עדיין.