מאת: רני לוי, עו"ס
דואל:ranylevy@zahav.net.il
נתונים סטטיסטיים
מחקרים רבים הוכיחו כי קיים קשר בין פגיעה מינית בילדות לבין שימוש בסמים. בר גיורא ושלו, בסקירתם מחקרים העוסקים בהשפעותיה של התעללות בשנות הילדות על פסיכופתולוגיה במבוגרים, מצאו מספר מחקרים המראים קשר זה: דנקן וחב' מראים כי נשים שעברו התעללות בילדות סובלות יותר מדיכאון,PTSD , והתמכרויות. מולן וחב' מצאו קשר בין התעללות מינית לבין התמכרויות והתנהגות אובדנית. וילסינק וחב' הראו כי התעללות מינית היא גורם סיכון להתמכרויות פסיכופתולוגיה ובעיות מיניות. וווידום וחב' הראו כי הקשר בין התעללות בילדות לבין התמכרויות הוא מובהק כאשר הוא מבוסס על דיווחים רטרוספקטיביים.
הקשר בין תקיפה מינית לבין התמכרות הוכח אצל נשים וגברים כאחד, כאשר נשים ידווחו יותר מגברים על ההתעללות שעברו.
הסברים לקשר בין תקיפה מינית להתמכרות לחומרים ממכרים
ניתן למצוא הסברים רבים ומשכנעים אשר יראו איך התקיפה המינית וההתמכרות משתרגים יחד בנפש האדם הפונה לעזרה.
אפשר לראות את השימוש כהענשה עצמית של הנפגעת את עצמה. הענשה הבאה כתוצאה משנאה עצמית אותה חשה הנפגעת. הסם מהווה דרך של תקשורת בין הנפגעת לחלק השנוא בה, שנוצר עקב הפגיעה המינית. החלק הזה הוא תוצאה של ההרגשה כי היא לא בסדר, מלוכלכת, מגעילה. זהו הזעם המופנה פנימה כהרס עצמי במקום החוצה כלפי התוקף. אנו יודעים כי אחת מהתוצאות של הפגיעה המינית היא הדיסוציאציה, הניתוק ההגנתי של הנפגעת מרגשותיה, זיכרונה או גופה. השימוש בחומר הממכר מעלה את התחושות המתייחסות לאותו חלק שנוא מנותק ומתקשרות איתו.
אקט התקיפה המינית הוא אקט של לקיחת שליטה ושל אובדן שליטה מצד הנפגעת. כחלק מההשפעה של התקיפה אפשר לציין את חוסר היכולת של הנפגעת לשלוט על רגשותיה דבר הבא לידי ביטוי בהתפרצויות כעס וזעם או בכי כהצפה רגשית. השימוש בחומר ממכר יכול להפוך לדרך כושלת של הנפגעת לנסות ולהשיג שליטה על רגשותיה.
השימוש בחומר ממכר יכול לשמש גם כדרך להתגבר על בדידות הנובעת מקושי ביצירת קשרים חבריים וזוגיים וקושי באינטימיות. הסם או האלכוהול משמשים כדרך למלא את הריק הנוצר בבדידות ועוזר להתגבר עליו. החומר הממכר מאלחש את החרדה הקשורה לקירבה הפיזית והופך להיות הכרחי בשעת ניסיון לקיום יחסי מין, דבר המגביר את התלות בו.
החומר הממכר משמש גם כתרופה או כתחליף לתרופה. הנפגעת תזהה את הסם כחומר אשר גורם להרגעה ותחושה נעימה אם כי לזמן קצר ותשתמש בו כ-SELF MEDICATE.
חשוב להזכיר את ההסבר הגנטי הטוען לנטייה מוקדמת להתמכרות אצל מכורים, הסבר זה הוא היחיד שלא רואה את הקשר בין התקיפה המינית לבין ההתמכרות. הסבר נוסף שלא רואה את הקשר הישיר הוא הסביבתי הטוען כי השימוש בסם או באלכוהול הינו תוצאה של הנורמות הנצפות על ידי האדם מקטנותו בבית גידולו ונתן להוכיח את התורשה הסביבתית של ההתמכרות.
אפשר לומר כי קשה מאד לבודד הסבר אחד ולהעדיפו על אחר וראוי לראות בהתמכרות תוצאה של מספר סיבות שאחת מהחשובות ביניהן אם כי לא היחידה היא התקיפה המינית שעבר המכור בעברו. הסבר נוסף לשימוש בסמים ואלכוהול אצל נפגעי תקיפה מינית הוא ההסבר הגנטי שאומר כי הייתה קיימת נטייה מולדת מוקדמת להתמכרות אשר מקרי התקיפה המינית זרזו והפכו את הנטייה לשימוש.
איתור בני נוער מכורים נפגעי תקיפה מינית
האיתור המוקדם של בני נוער שעברו תקיפה מינית חשוב ביותר. מחקרים הראו כי טיפול מוקדם בנפגעים תרם להתקדמות הטיפול ולשיקום הנפגע. הטראומה זוכה לעיבוד בטרם החלו תוצאותיה ארוכות הטווח, כגון דיכאון התנהגות עבריינית, התמכרות, ירידה בדימוי העצמי, הידרדרות בלימודים, התנתקות מחברים ומשפחה, מחשבות אובדניות וייאוש להשפיע.
קשה לאתר נערים ונערות שעברו תקיפה מינית וזאת מתוך מספר סיבות:
1. רגש הבושה החזק המונע מהם לספר את סודם.
2. תקיפה מינית והשפעותיה אינן ניכרות באופן חיצוני, דבר שאינו מאפשר איתור ויזואלי.
3. הסטיגמה החברתית שנוטה להאשים את הפונה ומונעת להרגיש שאם יספר יקבל את המענה שצריך, אלא אפילו ההפך – יהפוך למושא ללעג ובוז.
4. מנגנון הדחקה והכחשה אשר מונע מהנפגע עצמו להכיר בכך שעבר תקיפה מינית.
5. איום שאם ידווח האירוע יאונה להם רע מצד התוקף.
סימנים שיכולים לעזור באיתור
חשוב לציין כי אין ממש סימנים ברורים היכולים לעזור באיתור ורב הנסתר על הנגלה. אין בכוחם של הסימנים המובאים להלן להראות באופן חד משמעי דבר, אדם יכול להראות סימנים שונים שמשמעותם תהיה שונה בסופו של דבר מזאת שחשבנו. יש לראות בסימנים אלו לא יותר מנקודות אזהרה, הבהובים הדורשים תשומת לב ובדיקה מעמיקה יותר.
א. ירידה בתפקוד היום יומי במסגרות החברתיות הקיימות, או מעבר לקבוצת חברים אחרת המנותקת מהראשונה.
ב. הפרעות אכילה לסוגיהן, מצב רוח מדוכדך באופן מתמיד. התנהגות פרובוקטיבית או נטייה להסתגרות והימנעות מקרבה (התנהגות זאת אופיינית לנערות, אך אפשרית גם אצל נערים).
ג. אלימות, התפרצויות כעס, התנהגות עבריינית או הסתגרות, תקיפה של אחרים. (התנהגות זאת מאופיינת לנערים, אך אפשרית גם אצל נערות).
ד. דיבור על מין באופן שמושך את תשומת הלב או גועל והתרחקות מהנושא.
ה. תלונות על קשיים בקיום יחסי מין.
ו. מחשבות אובדניות ומורבידיות, הזנחה פיזית.
אצל ילדי גן אפשר יהיה לראות התנהגות על רצף האגרסיביות לעומת התבודדות, הם יראו ידע בתחום המיני שאינו מותאם לגילם, יבצעו פעולות מיניות עם חברים, ידווחו על קשיים בשינה, סיוטי לילה, בעיות סומטיות כגון אודם באזור פי הטבעת ואיבר המין, פריחה, בעיות עיכול ואוננות קומפולסיבית. אפשר לראות כי חלק ניכר מהסימפטומים שהוזכרו נעים על רצף בין קצוות כמו למשל מעט והרבה כשמדובר ביחס או דיבור על מין והפנמה והחצנה, כמו כשמדובר בכעס ואלימות.
טיפול במכורים שעברו תקיפה מינית
רקע
לצורך הבנה ראשונה של נושא הטיפול בתקיפה מינית יש צורך בהבחנה בסיסית בין מקרים בהם קרתה התקיפה לפני זמן קצר לבין האם קרתה בעבר. עוד הבדל חשוב הוא בין טראומה חד-פעמית לטראומה מתמשכת, האם אותה נפגעת עברה מספר מקרים של תקיפה מינית על ידי אותו אדם או על ידי אנשים שונים, או אם נפגעה פעם אחת.
אם מדובר במקרה חד-פעמי שקרה לפני זמן קצר ניתן לאמץ את השיטות הנפוצות לטיפול בטראומה הידועות לנו. במקרה שהטראומה קרתה בעבר יש צורך בטיפול ארוך יותר הלוקח בחשבון את הנזק המצטבר של האירוע הטראומתי על הפונה.
מחקרים הראו כי נשים פונות לעזרה בגין בעיות נלוות כגון דיכאון או התמכרויות ופחות עקב התקיפה המינית שעברו. אצל נשים מכורות כמו גם לא מכורות קיים קושי לדבר על הפגיעה שעברו וכן הן נמנעות או מתקשות להגדיר את התקיפה כתקיפה (12). כמו כן הן מתקשות לקשר בין התקיפה המינית לבעיות שאיתן הן מגיעות לטיפול קרי דיכאון, התמכרות או דבר אחר.
שלבים בטיפול
אין הכוונה בסקירה כה קצרה לתאר את הטיפול בנפגעים ונפגעות תקיפה מינית. אמנה כאן מספר שלבים בטיפול, כפי שמופיעים אצל הרמן, וזאת רק בכדי להתמקד בדילמות העולות מטיפול בנפגעות ונפגעים מכורים.
כל התקדמות בטיפול היא ספירלית, נקודות שהופיעו ונעלמו חוזרות ובאות שוב במובנים עמוקים יותר הן מבחינת ההכרה והן מבחינת הרגש. השלבים הם תיאור סכמתי של תהליך ארוך מאד ומשתנה תדיר:
- הצעד הראשון בטיפול בנפגעת חייב להיות יצירת סביבה בטוחה שתאפשר לנפגעת לשוחח על הפגיעה ולחשוף אותה. בכדי לצור סביבה בטוחה נדרשת מידה רבה של אמון בין הנפגעת למטפלת. אפשר לומר כי עצם יצירת הקשר הטיפולי הוא מטרת הטיפול, זאת בגלל הליקוי והקושי הרב ביצירת קשרים אצל הנפגעת. תפקיד המטפל: להיות שומר מכיל ומאפשר ועוזר ביצירת האמון.
- לאחר בניית הקשר הראשוני רצוי לגעת בנושאים הקשורים לבושה. המטרה היא לאפשר לנפגעת להתמודד עם רגשות שליליים שהיא מפנה כלפי עצמה ולהחליפם באחרים חיוביים יותר שבהם יש לה ערך עצמי. תפקיד המטפל בשלב זה הוא מתן לגיטימציה לתחושת הבושה והכלתה.
- כאשר יורדת הביקורת העצמית והשנאה העצמית מתפנה המטופלת לספר את פגיעתה באופן מלא יותר, מה שמאפשר קשירת קשר בין העבר להווה. אשרור הטראומה והפיכתה לאירוע שקרה באמת עוזרים לשקם את תחושת השליטה של הנפגעת. שלב זה נקרא ע"י הרמן שלב ה- "זיכרון והאבל". בשלב זה חוזרת הנפגעת ומתארת את מה שקרה לה תוך כדי עיבוד רגשי של האירוע והרגשות הנלווים אליו. אותו עיבוד רגשי הוא מתן לגיטימציה לרגשות הקשורים באירוע והאפשרות לבטא אותם בסביבה בטוחה. המטרה של הדיבור על האירוע היא להפוך את האירוע הטראומטי לחלק מהנרטיב של ההיסטוריה של הנפגע. תפקיד המטפל להיות עד מאזין נוכח.
- לאחר העיבוד הרגשי יש מקום לאינטגרציה נוספת של האישיות הכוללת את החומר המעובד ופיתוח יכולות התמודדות אחרות מול המציאות, וזאת במישורים שונים של
- יחסי אנוש ושל מסגרות תעסוקה. תפקיד המטפל להיות מלווה, תומך ומעצים.
מתי לטפל במה?
אחת הדילמות המדוברות בנושא הטיפול במכורים שחוו תקיפה מינית היא השאלה מתי לטפל במה?
מתוך בדיקה אישית שלי את החומר העוסק בטיפול בנפגעות ונפגעי תקיפה מינית אשר משתמשים בסמים ראיתי כי: כאשר הממליצים הם אנשים מתחום הגמילה בסמים נמצא מודלים המדברים על ניקיון מסמים כתנאי הכרחי לטיפול בנושא הטראומה המינית וזאת מתוך סברה כי אין ערך לעיבוד רגשי כאשר מדובר באדם תלותי בסמים. Briere אפילו מציעה לחכות כשנה לאחר הגמילה לפני הנגיעה בנושאי הטראומה המינית. גישה זאת משותפת גם לפסיכיאטרייה הרואה בשימוש בסמים מחלה כשלעצמה ולא סימפטום.
לעומתם אנשי הטיפול בנפגעות ונפגעים מראים כי אי-התייחסות לתקיפה מהווה גורם לנסיגה חזרה אל הסם ולכן יש טעם בהתייחסות לפגיעה עוד בשלבי הגמילה. לפעמים אין ההמתנה לניקיון מהסם אפשרית עקב זיכרונות טראומתיים חוזרים אשר יכולים לגרום להתפרצויות כעס ולהגברת הדיכאון דבר שיכול לגרום לחזרה לשימוש בחומר הממכר.
ברצוני להציע כי עיבוד החומר הטראומטי והגמילה מהשימוש מתחלפים בין חזית לרקע בהתאם לשלב שבו נמצא הפונה:
- מקום התקיפה בשלב הגמילה: בשלב הגמילה, התקיפה נמצאת ברקע כגורם המקשה על הגמילה. ההתגברות על הסם יכולה להיות שלב ראשון בהתמודדות עם הטראומה ולקיחת אחריות על החיים. על ידי הפסקת השימוש והתמודדות עם הגמילה מפתחת הנפגעת יכולת לשמירת גבולות, ביקורת עצמית, ערכה העצמי עולה והיכולת לטפל בנושאים עמוקים מתאפשרת. בשלב זה התכנים הקשורים לטראומה יועלו רק בהקשר לגמילה ולא בהקשרים רחבים יותר כמו יחסים בין אישיים.
- מקום הגמילה בשלב עיבוד הטראומה: בשלב עיבוד הטראומה תשמש הגמילה והשימוש בחומר הממכר כרקע בעוד התקיפה תהיה במרכז. אם קודם בשלב הגמילה הייתה התקיפה מה שהקשה על הגמילה – הרי כאן עכשיו הגמילה ותוצאותיה הם אלו המקשים על עיבוד הטראומה.
הריקוד:
אחד הנושאים החשובים ביותר בעבודה עם נפגעות תקיפה מינית שמכורות לסמים או לאלכוהול הוא הריקוד בין התכנים של האונס לתכנים של ההתמכרות והגמילה. על המטפל לנסות לדעת מתי לפנות לתקיפה המינית כגורם וכמניעה ומתי להתייחס לחומר הממכר כמוטיבציה לפעולה.
הטיפול נע בין שתי הנקודות של התקיפה המינית והשימוש בחומר ממכר כאשר המטפל עוזר לנפגעת להתמודד עם התכנים הקשים הקשורים לפגיעה מבלי לחזור לשימוש. המטרה כאן היא להעביר את המיקוד מצריכת החומר הממכר לעיסוק בטראומה. חלק מהטיפול הינו בירור סיטואציות אשר הרגש העולה מהן כמו גם המחשבות הנלוות להן יכולים להביא לחזרה לשימוש. איתור הנקודות הללו ולמידה להתמודד איתן יכולים לעזור מפני חזרה לשימוש. הקושי כאשר מדובר בנפגעת תקיפה מינית הוא שאותן נקודות מהן צריכה הנפגעת להיזהר הן גם אלה אותן צריך לברר בטיפול. מצב זה דורש תשומת לב טיפולית רבה ורגישות באשר ליכולת של הנפגעת להתמודד עם המצבים המסוכנים.
REFERENCES
1. בר גיורא, נ., שלו, א., השפעותיה של התעללות בשנות הילדות על פסיכופתולוגיה במבוגרים. "שיחות", כרך ט"ו, חוב' מס'3 , יוני 2001.
2. הרמן ג'ודית לואיס. טראומה והחלמה. עם עובד.2001 .
3. Rosenberg S.D. Drake R.E. Mueser K., New directions for treatment research on sequelae of sexual abuse in persons with severe mental illness. Violence Vict., Summer, 11(2). 1996.
4. Green A.H., Comparing child victims and adult survivors: Clues to pathological of child sexual abuse. J. Am. Acad. Psychanal., Winter, 23(4): 655-670, 1995.
5.Davies Netzley S., Hurlburt M.S Hough R.L., childhood abuse as a precursor to homelessness for homeless women with severe mental illness. Violence Vict. Summer 11(2). 1996.
6.Young E.A., Ableson J.L., et al., childhood adversary and vulnerability to mood and anxiety disorder. Depress. Anxiety, 5(2): 66-72,1997.
7. Root, M. P. (1989). Treatment failures: The role of sexual victimization in women's addictive behavior. American Journal of Orthopsychiatry, 59, 542-549.
8. Evans, S., & Schaefer, S. (1987). Incest and chemically dependent women: Treatment implications. Journal of Chemical Dependency Treatment, 1, 141-173.
9. Finkelhor, D. (1986). A source book on child sexual abuse. Newbury Park, CA: Sage.
10. Briere, J. (1989). Therapy for adults molested as children: Beyond survival. Mexico: Springer.
11. Bruckner, D. F., & Johnson, P. E. (1987). Treatment for adult male victims of childhood sexual abuse. Social Casework, 68, 81-87. Cavallin, H. (1966). Incestuous fathers: A clinical report. American Journal of Psychiatry, 122, 1132-1138.
12. Summit, R. C. (1983). The child sexual abuse accommodation syndrome. Child Abuse & Neglect, 7, 177-193.
13. Porter. E. (1986). Treating the young male victim of sexual assault. Syracuse, NY: Safer Society Press.
14. Nelson-Zlupko, Dore, Kauffman, Kaltenbach, Journal of Substance Abuse Treatment, Vol. 13, No. 1, pp. 51-59, 1996.